湖南省湘乡市人民医院，湖南 湘乡 411400
【摘要】目的：分析甲状腺乳头状癌的多层螺旋CT表现，以提高对其诊断能力。材料与方法：回顾性分析55例经病理证实的甲状腺乳头状癌患者的CT资料，所有患者均行CT平扫及增强检查，分析病灶影像特点及病理学基础。结果：55例甲状腺乳头状癌患者共64个病灶，其中病灶边界不清41例，密度不均43例，合并钙化36例（其中细颗粒状钙化14例，粗颗粒状钙化12例，混合钙化10例），增强后岛样强化21例，晕环征16例，合并结节性甲状腺肿30例，伴颈部淋巴结转移33例。结论：甲状腺乳头状癌的CT表现有一定特征，多层螺旋CT增强及多平面重建能更好的评价原发肿瘤、淋巴结转移及周围结构侵犯。
【关键词】甲状腺乳头状癌；体层摄影术；X线计算机
甲状腺癌是近年来发病率增长最快的实体恶性肿瘤，年增长率高达6.2%，多发生于中老年女性，已成为女性恶性肿瘤中第5位的常见肿瘤【1】。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC)是甲状腺癌中最常见的一种，约占70%【2】。笔者回顾性分析55例经病理证实的甲状腺乳头状癌的CT资料，并与病理结果相对照，现总结如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集我院2011年1月~2014年9月期间经穿刺或手术病理证实的甲状腺乳头状癌55例，其中男17例，女38例；年龄34-78岁，平均年龄44.5岁。临床表现多为颈前包块，其中5例伴声嘶。
1.2 仪器及方法 使用美国GE 64排128层螺旋CT扫描仪，管电压120KV，管电流300mAs，层厚5mm，螺距比1:1，重建层厚0.625mm。患者取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描前进行呼吸训练，禁吞咽，扫描范围为颅底至主动脉弓水平。所有患者均行CT平扫及增强检查，并将图像传至GE ADW4.5工作站进行图像处理。增强扫描使用造影剂：碘海醇（350mgI/ml），流速3ml/s，总剂量1ml/kg。注射造影剂后20s、60s分别进行动脉期与静脉期扫描。
1.3 图像分析 CT图像分析与测量包括病灶部位、大小、密度、边缘、钙化、强化程度，淋巴结的检出、病灶与周围组织关系等。病灶强化程度分为轻度强化（CT值增加≤20Hu），中度强化（CT值增加＞20Hu且＜40Hu）及明显强化（CT值增加≥40Hu）【3】。按照具体量化标准【4】将钙化类型分为细颗粒状钙化（钙化直径≤3mm）、粗颗粒状钙化（钙化直径＞3mm）、混合型钙化（兼具粗、细颗粒状钙化）。图像由两位高年资医师独自分析，意见不同时由第三位副高级医师共同协商确定。
2 结果
55例甲状腺乳头状癌中，发生于甲状腺左叶者21例，右叶19例，峡部3例，左叶+峡部2例，右叶+峡部3例，双叶7例。合并结节性甲状腺肿30例，伴颈部淋巴结转移25例，周围组织侵犯7例。
原发灶CT表现：55例患者共64个病灶，直径0.3~4.5cm，其中44个病灶位于表浅部位，61个病灶表现为低密度，41个病灶边界不清，43个病灶密度不均，合并钙化病灶36个（其中钙化位于肿瘤内部28个，位于边缘8个，细颗粒状钙化14个，粗颗粒状钙化12个，混合钙化10个）（图1-2）。增强后病灶强化方式有多样性，所有病灶均有不同程度强化，且强化幅度低于正常甲状腺组织，90%为速升速降型，即动脉期明显强化，静脉期强化减退。其中表现为点片状不均匀强化29例，“岛样”强化21例（图3），壁结节4例（图4）,均匀强化14例，出现“晕环征”14例（图5）。
病灶与周围组织关系：7例甲状腺乳头状癌突破甲状腺包膜向周围组织侵犯，包括侵犯胸锁乳突肌、气管、食管及周围脂肪间隙。
颈部淋巴结转移表现：颈部淋巴结分区按国际通用的七分区法【5】。本组55例患者中33例出现颈部淋巴结转移，单侧转移为22例（68%），且以Ⅳ区、Ⅵ区为主。转移淋巴结均有中度或明显强化，且有14例伴有钙化。
图1 女，72岁。甲状腺右叶乳头状癌，瘤内可见粗颗粒状钙化；图2 男，67岁。甲状腺左叶乳头状癌，瘤内可见细颗粒状钙化；图3 女，50岁。甲状腺右叶乳头状癌，增强后瘤内见岛样强化； 图4 女，40岁。甲状腺左叶乳头状癌，增强后见强化壁结节；图5 女，58岁。甲状腺左叶乳头状癌，增强后肿瘤均匀强化，5a为动脉期，示瘤周不完整晕环征，5b为静脉期，晕环变模糊。
3 讨论
甲状腺癌病理上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌，其中乳头状癌发病率最高，占60%~80%。甲状腺乳头状癌起源于甲状腺滤泡上皮，其形成因素主要包括激活受体络氨酸激酶的作用、碘和TSH摄碘过量或缺碘、放射性损伤等。甲状腺乳头状癌多见于中青年女性，本组男女比例为1:2.2，平均年龄41.5岁，与既往文献[4,6,7]报道相近。
研究认为，钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现[8-10]。病理证实恶性肿瘤中心的钙化是由于癌细胞生长迅速，肿瘤血管及纤维组织增生，出现钙盐沉积，从而形成钙化。本组中56%的原发灶出现钙化，其中14个病灶中有细颗粒状钙化。罗德红等[11]研究也表明，细颗粒状钙化在甲状腺乳头状癌中出现比例高，占24%~41.2%，而甲状腺肿中出现仅4%。由于40%~50%的乳头状癌有砂砾体，因此推断细颗粒钙化与砂砾体存在一定相关性[9]。
岛样强化及晕环征亦是甲状腺乳头状癌的重要征象[4,6,7,12]，本组中21例出现岛样强化，表现为瘤体周围或中央出现明显强化结节。这是由于肿瘤血管内瘤栓造成瘤内不规则坏死与尚存的瘤组织交替存在，且瘤细胞向周围腺组织不同程度的浸润，因此在瘤内及瘤周形成多个岛状肿瘤结节。晕环征表现为增强后瘤周完整或不完整的低密度低密度环，本组中11例出现。病理证实瘤周晕环为纤维性包膜，动脉期边界显示最清晰，静脉期边界显示模糊。这是由于动脉期病灶强化程度弱于周围正常甲状腺组织，而静脉期瘤内岛样强化及渐进性填充强化使其与周围正常甲状腺组织密度对比降低。晕环征不完整，则是由于瘤组织突破包膜向周围浸润，有学者称作破边征[4]。
准确判断颈部淋巴结的大小、密度、有无钙化及强化方式等情况对于甲状腺乳头状癌的诊断、选择治疗方案至关重要。甲状腺乳头状癌容易发生颈部淋巴结转移[13]，本组中颈部淋巴结转移33例，占60%，且以Ⅳ区、Ⅵ区为主，与文献报道相似[6-8]。细颗粒状钙化、囊性变伴明显强化壁结节是甲状腺乳头状癌淋巴结转移特征性表现[4,6-8,13]。Ⅵ区淋巴结被认为是甲状腺的前哨淋巴结[5]，应合理运用多平面重建技术及窗口技术以便更清晰地显示颈部淋巴结情况。
总之，甲状腺乳头状癌的CT表现具有多样性，细颗粒状钙化、岛样强化、晕环征是较具特异性的征象。MSCT增强、窗口技术、MPR技术能更好的发现和评价原发肿瘤、淋巴结转移以及与周围结构的关系，具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 钟红, 马斌林, 柳丽莎, 等. 甲状腺癌CT、B超诊断与病理诊断对照分析研究. 实用肿瘤杂志, 2010, 25(6):671.
[2] Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet,2003,361:501-511.
[3] 叶晓丹, 袁正, 叶剑定, 等. 动态增强CT鉴别诊断孤立性肺 结节的临床意义. 中华肿瘤杂志, 2011, 33(4): 308-312.
[4] 温伟, 金科, 胡祥, 等. 甲状腺乳头状癌与结节性甲状腺肿CT成像特点的对比分析. 实用放射学杂志, 2008, 24(9): 1168-1171.
论文作者:陈晓兵，李先和，张益民
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/9
标签：甲状腺论文; 颗粒状论文; 病灶论文; 淋巴结论文; 乳头状论文; 颈部论文; 肿瘤论文; 《健康世界》2015年1期论文;