田雯雯1 张永新1 郭珊珊2 王灵俐1
1第230医院五龙背疗养区 辽宁丹东 118300；2解放军第406医院 辽宁大连 116041
摘要：病案是包括疗养医疗机构在内，医疗单位医疗全程信息的客观记录，是医院信息的重要集合载体，不仅关系到医疗服务质量，而且在处理医患纠纷过程中也发挥着不可替代的重要作用，是具有法律效应的重要依据。疗养院担负着离退休人员的康复保健与医疗任务，病案管理对于疗养院整体发展尤为重要，只有转变观念，重视病案管理，加强病案的合理利用，才能不断提高病案信息质量，为推动疗养医疗机构和谐发展发挥更大作用。
关键词：疗养医疗机构；病案管理；管理方法
随着我国医疗卫生保健体系的建立和完善，医疗市场格局发生巨大变化，在新的发展形势下，病案管理已成为病案工作者及医院面临的新的挑战和研究课题。病案是疗养信息系统的重要组成部分，是患者疾病检查、诊断、转归、护理最全面、客观的信息记录，具有医疗、法律双重价值。疗养医疗机构在市场经济的冲击下，无论是在外部发展上还是在内部管理上，都发生了较大变化，病案的使用率越来越高，对病案管理的要求也就随之升高。本文从多个角度探讨了如何加强疗养医疗机构的病案管理，从而帮助广大病案工作者提高病案管理效率，充分发挥病案的信息作用。
1充分认识加强病案管理的现实意义
与其他医疗机构相比，疗养院的病案管理有其共性，也有一定的特殊性，在共性方面，病案是医院医疗信息管理的信息之源，记录了医疗服务过程与结果。在特殊性方面，疗养医疗机构所接收的患者多为慢性康复期患者，包含病种多，以长期疗养为主，急诊与抢救情况较少，医护人员往往不重视病案管理[1]。另一方面，入住疗养院的患者有一部分为离退休老干部，一旦发生问题，疗养院的病案处于矛盾突出点，虽然日常作业不明显，但是特殊情况下重要性却甚于其他综合医院。无论是疗养院领导层还是一线医护人员，对病案信息资源的重要作用与价值往往认识不足，缺乏紧迫感，传统观念深入人心，认为病案作用不外乎备忘、备查，许多病案被束之高阁鲜少问津，随意堆放缺乏存放的条理性。疗养员只有认识到病案信息资源的重要价值，并将病案管理纳入医院综合管理体系，才能增强医护人员责任意识，促进病案管理日益完善[2]。
2建立病案质量管理三级质控体系
2.1病案质量管理一级质控 病案管理一级质控的主要内容为记录和审核病案原始资料，按照顺序整理全部病案。一级质控需由可临床科室一线医护人员配合完成，确保病案形成过程科学严谨，一级质控是病案管理的基础环节，也是重中之重[3]。作为医护人员，需要重视病案管理，提高自身病案书写素质，增强法律意识，确保病案形成期的严格管理，把住源头关。各科室主任、护士长需要做好带头作用，发挥榜样力量，保证病案形成后离开病房前，没有缺项、错误的情况发生。
2.2病案质量管理二级质控 病案管理二级质控需由临床科室医护人员与病案室工作人员共同完成，临床科室医护人员在初步核实病案资料后报送核算室，由核算室进行统一核算并在次日送交病案室，由病案室工作人员核对无误后签收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病案室审核内容包括病案首页信息填写正确性、病案信息记录完整性，发现不符合标准的情况需要及时通知相关科室限期改正[4]。对核实无误的病案需要及时进行收编、分类和录入，在录入时需按照疾病分类编码及手术编码进行分类整理，疾病分类编码在国内及国际上都具有一定的通用性，因此便于国内国际信息交流，完成编码后需要将病案首页的信息完整无误地录入系统平台，建立数据库，实现医疗信息资源的共享，提高病案实际应用价值，为病案使用创造有利条件。
2.3病案质量管理三级质控 三级质控是完善病案质量的最后步骤，也是病案管理的关键一步，疗养院需要将病案管理纳入医院评审项目中，不断提高病案在全院管理中的地位。成立病案质控监督管理小组，严格把控每一份病案资料，统计各临床科室的甲级病案率，发现问题及时通知科室改正，不断提高病案管理水平与病案质量。
3重视特殊人群病案保管
对疗养医疗机构而言，患者疾病种类除冠心病、高血压、糖尿病、肺气肿等常见老年慢性病外，还经常会接收一些具有特殊职责身份的患者，其中特勤人员占了较大比例，飞行人员、舰艇人员等的疾病信息有着不可估量的价值，因此，对此类特殊人群的病案资料需要加强保管。特勤人员来院目的主要为健康疗养，医护人员需要仔细询问患者病史，依据过往经验可以发现，空勤与海勤人员在疾病分布上存在明显差异，空勤人员普遍存在视力下降、视物模糊、耳鸣等常见问题，而海勤人员则以高血脂、脂肪肝、胃炎等疾病为主[5]。从实际调研的角度出发，应当细致书写患者病史、症状表现、临床诊断等信息，并根据患者病历信息，从环境、饮食等方面着手，改善医护方式，预防疾病发生，这对于保障特勤人员健康状态具有重要现实意义。此外，特勤人员疗养病案也能够为各单位改革、发展及领导决策提供科学依据，因此病案工作者需要转变传统观念，主动利用病案，变被动服务为主动服务，促进病案利用率不断升高。
4小结
病案是记录医院对疾病诊疗过程及患者转归、预后的重要案卷资料，是反映医疗机构工作实践的历史记录，对医疗机构和谐健康发展具有不可估量的价值。无论是医院领导层、一线医护人员还是病案工作人员，都需要互相配合，共同致力于病案管理质量提升，适应现代社会市场需求，突出新时期背景下，病案作为信息之源的重要作用。疗养病案不仅是反映疗养服务过程与结局的见证记录，更是促进疗养医学发展的重要动力，只有重视疗养病案管理，建立完善的质控体系，才能不断提高病案管理质量，最大限度发挥病案价值。
参考文献：
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[2]张瑢，刘世宝，叶英姿.电子疗养病案的特点及应用体会[J].实用医药杂志，2014，31（06）：561-562.
[3]张桦，宋智丽.疗养院病案管理的探讨[J].中国疗养医学，2012，21（06）：571.
[4]吴锡蓉，张艳，罗锡惠.浅谈疗养院电子病案存在的问题及对策[J].中国病案，2013，14（01）：49-50.
[5]陈元平.疗养档案规范化管理浅议[J].黑龙江档案，2011（04）：69.
论文作者:田雯雯1,张永新1,郭珊珊2,王灵俐1
论文发表刊物:《健康世界》2018年19期
论文发表时间:2018/11/20
标签：病案论文; 医疗机构论文; 疗养院论文; 医护人员论文; 患者论文; 信息论文; 疾病论文; 《健康世界》2018年19期论文;