哈尔滨市妇幼保健院 150010
摘要：目的：评价在静吸复合麻醉条件下不同的麻醉深度对妇科腹腔镜术后认知功能的影响，探寻对术后认知功能影响较小的镇静深度。方法：选择全麻下择期行妇科腹腔镜手术的患者90例。采用随机数字表法，分为3组（n=30）。麻醉诱导采用依次静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后行机械通气，氧流量2 L/min。于麻醉前1d及术后1d，记录患者简易精神状态量表（MMSE）评分及连线试验（TMT）完成时间。统计学软件进行分析。结果：在TMT实验中Ⅰ组患者的术后1d的测试时间较术前延长，Ⅱ组患者的术后1d的测试时间较术前缩短，Ⅲ组患者的术后1d的测试时间较术前延长。与麻醉前1d相比，Ⅰ组和Ⅲ组患者术后1d TMT完成时间延长，而Ⅱ组缩短（P﹤0.05）；Ⅰ组和Ⅲ组术后1d TMT完成时间差异无统计学意义（P>0.05），与Ⅰ组和Ⅲ组相比，Ⅱ组TMT完成时间缩短（P﹤0.05）。结论：七氟醚-瑞芬太尼静吸复合麻醉维持 40＜BIS 值≤50 镇静深度对妇科腹腔镜术后认知功能影响较小。
关键词：吸入麻醉；静脉麻醉；认知障碍
术后认知功能障碍（POCD）是围术期常见并发症，可影响患者预后。麻醉不同镇静深度是 POCD 影响因素之一，随着医疗水平的提高，腹腔镜技术在医院普遍开展，腹腔镜麻醉中需要快速诱导、快速代谢、快速苏醒且对认知功能影响较小的麻醉药。静吸复合全麻是腹腔镜手术适宜的麻醉方法。本研究拟探讨静吸复合全麻——七氟醚复合瑞芬太尼的方法下不同镇静深度对患者术后认知功能影响，为制定麻醉方案提供参考。
一、资料与方法
1、研究对象
选择拟行妇科腹腔镜手术的择期患者 90 例。年龄为 18～60 岁之间，ASA 分级为Ⅰ或Ⅱ级，BMI 19～24 kg/m文化程度为初中以上，术前简易精神状态量表（MMSE）测试评分＞24，预计手术时间 1～4 h。采用随机数字表法，将患者分为 3 组（n=30），Ⅰ组：30＜BIS 值≤40、Ⅱ组：40＜BIS 值≤50、Ⅲ组：50＜BIS 值≤60。
2、排除标准
（1）近期有服用阿片或安定类药物史。
（2）有精神疾病、内分泌疾病和脑血管疾病等病史。
（3）有嗜烟酒及吸毒史。
（4）受教育程度低于初中文化的，术前 MMSE 评分≤24 分的患者。
3、分组情况
采用随机数字表法，将患者分为 3 组（n=30），Ⅰ组：30＜BIS 值≤40、Ⅱ组：40＜BIS 值≤50、Ⅲ组：50＜BIS 值≤60。
4、试验方法
（1）麻醉前准备
患者入室后开放外周静脉通路，按 4ml/kg/h 的速率输注平衡液，多功能监护仪常规监测心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度及呼吸末二氧化碳分压，并连接脑电双频指数仪（Bispectral index，BIS）监测。
（2）麻醉诱导
咪达唑仑 0.2 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg静脉快速诱导行气管内插管，IPPV 控制通气，容量控制模式。呼吸参数：VT 8～10 ml/kg，RR 8～12 次/min，I：E=1：2，氧流量 2 L/min，控制 PETCO230～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
（3）干预措施
诱导期间若出现 HR 减慢（<50 次/min），则静注阿托品 0.5mg；若出现 HR 过速
（>110 次/min），则静注艾司洛尔 0.5mg/kg；若出 SBP<90mmHg，则静注麻黄碱 10mg；若出现 SBP>16OmmHg，则静注乌拉地尔 12.5mg。
（4）麻醉维持
术中微量输注泵持续静脉输注瑞芬太尼 0.3～1.0 μg•kg-1•min-1和吸入七氟醚，呼气末浓度 1.0%～1.5%，间断静脉注射罗库溴铵 5～10mg/次维持肌肉松弛，采用麻黄碱 15mg～30mg/次和阿托品 1～2mg/次维持血液动力学稳定，使其波动幅度不超过基础水平 20%。麻醉维持中调控瑞芬太尼静脉输注速率维持 BIS 值，使其达到Ⅰ组 30＜BIS 值≤40、Ⅱ组 40＜BIS 值≤50、Ⅲ组 50＜BIS 值≤60。
（5）麻醉结束
手术结束时切口 2%盐酸利多卡因 3～5 ml 局部浸润麻醉，术毕时停止吸入七氟醚及静脉注射瑞芬太尼，不使用肌松拮抗药。将患者送入麻醉恢复室，待患者清醒及肌力完全恢复后拔除气管导管并送回病房。术后疼痛明显时肌肉注射复方氨林巴比妥注射液 0.2 g，维持疼痛VAS 评分＜3 分。
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（6）认知功能评估
患者麻醉前 1d 及术后 1d 分别进行 MMSE 评分和 TMT 完成时间测试。
3、数据记录
（1）基本资料：患者年龄、BMI、手术时间等。
（2）三组患者瑞芬太尼的用量。
（3）评估测试：患者麻醉前 1d 及术后 1d MMSE 的评分和 TMT 完成时间。
4、测量方法
（1）MMSE 的测试方法
于麻醉前 1d 及术后 1d，测试者向患者提问，包括时间和地点的定向力、短时记忆力、注意和计算、命名、语言复述、三级命令、临摹、以及书写能力等 12 项内容，要求测试能在 15min 左右完成。通过得分评价其认知功能，总分为 30 分，≤24 分为认知功能障碍。
（2）TMT 的测试方法
在一张纸上散乱地分布着 1 至 25 个数字，让患者按照 1、2、3 一直到 25 的顺序把它们连接起来，不能跳隔数字，一个挨一个地连接，要求快速且准确。在麻醉前 1d 及术后 1d 进行记录患者完成所需要的时间。
（3）脑电双频指数监护仪使用方法
清理患者额部毛发及双眼眼裂外侧皮肤后酒精脱脂消毒，待干燥后根据操作指南按照正确位置粘贴 Aspect BIS Monitor VISTA 专用电极，注意粘贴紧密以防止气体、毛发或油脂等进入从而影响监测数据。开机后 BIS 监测仪进行自检并检测各电极阻抗，阻抗小于 5kΩ方可正常监测。术中监测 BIS 值同时观察 SQI和 EMG。
（4）其它指标监测
采用 PhiliPs IntelliVue MP5O 多功能多功能监护仪监测 MAP、HR、BP、SpO2。
采用 DateX OhmedaS/5Avarice 麻醉机内置气体采样装置监控 PetCO2
5、统计学分析
采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P﹤0.05为差异有统计学意义。
三、结果
（一）基本资料 三组患者年龄、BMI指数、手术时间等比较差异无统计学意
（二）三组患者麻醉前1d和术后1d MMSE评分均＞24 分，组内及组间相比差异均无统计学意义（P>0.05）。
（三）在TMT实验中Ⅰ组患者的术后1d的测试时间较术前延长，Ⅱ组患者的术后1d的测试时间较术前缩短，Ⅲ组患者的术后1d的测试时间较术前延长。与麻醉前1d相比，Ⅰ组和Ⅲ组患者术后1d TMT完成时间延长，而Ⅱ组缩短（P﹤0.05）；Ⅰ组和Ⅲ组术后1d TMT完成时间差异无统计学意义（P>0.05），与Ⅰ组和Ⅲ组相比，Ⅱ组TMT完成时间缩短（P﹤0.05），
四、讨论
虽然目前有关POCD评估的工具很多，但由于各种工具之间的信度和效度各有不同，以及患者的躯体状况、精神状况、情绪、意识、受试者不配合等都可以影
响认知检查结果。国际术后认知功能障碍研究小组（ISPOCD）所提供的是目前临床使用的方法中最为完善、客观的，在进行POCD的研究中，ISPOCD提供的评估方法有简易精神量表测试（MMSE）、连线实验（TMT）、韦氏记忆量表（WMS）等。其中MMSE是筛查认知功能缺损的可靠有效的工具，敏感性好，操作简单。MMSE和TMT是评估认知功能可靠有效的方法且操作简单，对女性患者认知功能测试更适宜采用TMT方法，且测试者右利或左利手对此方法测定结果没有影响。本研究测试前对患者进行相关培训保证患者麻醉前1d和术后1d能够按照规范的要求完成MMSE和TMT，测试过程严格按照规范要求，记录过程采用双盲法。麻醉中所用BIS监测模块为美国Aspect公司生产，且测试过程符合规范，从而保证其测定麻醉深度的客观性。本研究结果表明在TMT实验中Ⅰ组患者的术后1d的测试时间较术前延长，Ⅱ组患者的术后1d的测试时间较术前缩短，Ⅲ组患者的术后1d的测试时间较术前延长。与麻醉前1d相比，Ⅰ组和Ⅲ组患者术后1d TMT完成时间延长，而Ⅱ组缩短（P﹤0.05）；Ⅰ组和Ⅲ组术后1d TMT完成时间差异无统计学意义（P>0.05），与Ⅰ组和Ⅲ组相比，Ⅱ组TMT完成时间缩短。
综上所述，七氟醚-瑞芬太尼静吸复合麻醉下不同镇静深度，虽然均未诱发妇科腹腔镜术后认知功能障碍，但40＜BIS值≤50镇静深度对术后认知功能影响较小。
参考文献：
[1]王春燕，吴新民.全身麻醉术后对中老年病人认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志.2002，22（6）：332-335.
[2]周 敏，陈小琳.七氟醚或丙泊酚与瑞芬太尼合用在妇科腹腔镜麻醉中的应用.福建医药杂志.2008，30（6）：23-25.
论文作者:曹晶
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/18
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