廖芸 冯俊 李娜 郑福兰
（昆明市儿童医院 血液肿瘤科 云南 昆明 650000）
【摘要】目的 探讨非B超引导下的改良塞丁格技术在儿童PICC置管的应用效果。方法 采用非B超引导下的改良塞丁格技术，对我科12例需置PICC导管的白血病患儿进行穿刺观察。结果 10例穿刺置管成功，2例在B超引导下由于血管解剖异常，穿刺成功，但置管不成功。结论 非B超引导下的改良塞丁格技术，能有效提高儿童PICC置管的成功率，减少穿刺时并发症，减轻穿刺损伤，降低患儿疼痛。
【关键词】儿童 PICC置管 非B超引导 改良塞丁格技术
在我国，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高，其目前主要的治疗方法是以化疗为主的综合疗法，要长期治疗，交替使用多种药物[1]。然而，大多化疗药物均有很强刺激性，对血管壁的损伤很大，经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)能为化疗患儿长期由静脉输入大量刺激性的化疗药物，高浓度的营养提供了一条安全、有效的途径[2]。但是，由于小儿肘部组织较成人松弛，血管管径细小，壁薄，不易显露，且生性好奇、活泼、好动，限制了一部分患儿PICC的使用。我科2012年12月~2013年8月，应用非B超引导下的改良塞丁格技术为12例白血病患儿进行PICC置管穿刺，10例获得成功，有效提高了穿刺率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿12例，男1例，女11例，年龄2.5岁~6岁，平均3.1岁。评估患儿肘部血管细，不显露，弹性尚可，肘下触摸清楚，肘上触摸不清，可供选择的静脉少，不足以用16G套管针进行传统穿刺，符合运用改良塞丁格技术指征。
1.2 物品准备 选用美国BARD公司生产的三向瓣膜PICC导管（3Fr）1套，3.5Fr型号的BARD塞丁格穿刺套件组件 1 套（3.5Fr带扩张器的插管鞘1根、0.46mm×35cm不锈钢导丝1根、20G套管针1颗、21G穿刺针1颗、手术刀1把），5%利多卡因 1 支，1 mL 注射器 1 支，20ml注射器2付,250ml无菌生理盐水1瓶，皮尺1条，消毒压脉带1—2条，75%酒精，Ⅱ型爱尔碘皮肤消毒剂，PICC穿刺包一个（科室自备），内含：70×80cm无菌单2块，无菌无粉手套2双，无菌手术衣1件，40×50cm无菌洞巾1块。
1.3 操作方法
1.3.1 置管前分阶段与患儿及家属谈话，讲解操作步骤，缓解患儿及家属紧张焦虑情绪，同时与置管前，术者应增加与患儿相处的时间，增进沟通，取得其配合，同时签署置管知情同意书。
2.1.21.3.2 操作步骤 患儿取平卧位，体外测量置管长度和臂围，穿刺前皮肤消毒，铺无菌区，操作者穿手术衣戴无菌圆帽及手套，建立无菌区。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使用21G套管针或20 G 穿刺针进行血管穿刺，穿刺成功后将外套管送入血管，退出针芯或固定住穿刺针，将导丝沿套管或针芯内送入血管，注意体外预留10cm以上导丝，为防止导丝滑入体内，沿导丝撤出套管，在穿刺点沿导丝左右约 0.3cm 皮下注射 5%利多卡因0.2～0.3 mL，用手术刀经穿刺点沿导丝平行角度扩皮约0.3-0.5cm，从导丝尾端穿入带扩张器的插管鞘。将插管鞘沿导丝方向送入血管后，右手将扩张器和导丝一同撤出，保留插管鞘在血管中，左手食指和中指按压置管鞘前方静脉或用操作手拇指堵住鞘口,减少血液溢出。此时，由助手打开PICC导管及套件包，预冲和浸泡导管及套件后（可避免穿刺不成功，造成导管浪费），交由操作者从插管鞘鞘口处置入PICC 导管至预定长度后，退出插管鞘，接20ml生理盐水注射器于导管端，抽回血并推注，确保导管在血管内，撤出导管导丝，沿撕裂插管鞘或沿导管完整撤出，剪管，连接连接器，正压冲封管，穿刺点用1×1cm无菌小方纱压迫止血，使用8×12cm无菌透明敷料固定导管后，拍摄胸片确定导管位置。
2 结果
本组10例患儿经非B超引导下运用改良塞丁格技术从贵要静脉、正中静脉置入成功，其中8例1次穿刺成功，2例穿刺2次成功（尝试传统方式穿刺1次）；2例由于血管解剖异常，在B超引导下穿刺成功，但置管不成功；7例经肘上穿刺置管成功，3例经肘下穿刺置管成功。相较于传统穿刺方法，该方法在穿刺过程中，损伤小，出血量小，患儿疼痛感明显减轻，血管选择性几率增加，2次穿刺均皮下血肿发生，后经X线检查，导管末端均位于上腔静脉中下段，位置理想，无静脉炎发生。
3 体会
3.1 技术简介 1953年欧洲内科医生Seldinger发明了直接经皮穿刺血管，经穿刺针内芯通路向血管内送入导丝、沿导丝引入导管等介入器械的微创伤技术（Seldinger技术），从而使导管技术迈上了快速发展通道[3]。非超声引导下改良式塞丁格技术即微插管鞘技术（MST）利用套管针或小号针头静脉穿刺，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管。
3.2 成本比较 目前由于血管超声价格昂贵，在我省还不能普遍使用，同时由于使用B超引导穿刺时需要患者十分配合，穿刺肢体不能活动，然而小儿生性好动，不能配合;PICC导管价格在1500元左右，使用传统方式穿刺，在穿刺时必须打开此包，塞丁格套件包价格400左右，在使用改良式塞丁格穿刺技术时，可打开此包，确定可置入导管时，方才打开PICC导管包，虽增加了费用，但可以避免在穿刺失败的情况下，降低患者的经济损失。
3.3 血管选择 置管前3天对血管进行连续评估，初步了解患儿肘部皮肤、预置管血管位置、充盈度、粗细、走向等，建议由备选血管，以防需2次穿刺；同时向主管医生了解患儿病情、既往史、手术史等，避免以上因素导致置管失败。本组10例置管成功中，6例经由肘正中静脉穿刺成功，4例经由贵要静脉穿刺成功。
3.4注意事项 置管前要求患儿充分进食、进水，保证血管充盈；穿刺位置应为肘上或肘下患儿两横指处进针，避免在肘窝处进针；尽可能选择肘上置管，以便患儿日常活动及保证导管维护质量；将带扩张器的插管鞘沿导丝送入血管时，一定要先观察导丝走向，沿走向轻柔送入血管，以免滑出血管；选择退出扩张器时，应连同导丝一起退出，退出扩张器后，应用操作手拇指堵住鞘口，防止血液流出过多；24小时更换敷料，同时观察穿刺点情况。
3.4 置管后护理 置管后24小时内，在穿刺点上方，沿血管走向进行湿热敷，每日3次，每次15~30min，连续3天，教会患儿做转腕、握拳、握压力球的活动，以使血管扩张，增加血流量，防止机械性静脉炎的发生；置管后前3天，加强健康教育，避免肘部的屈伸运动，避免穿刺侧长时间受压；交待患儿不得玩弄体外导管，同时嘱咐家长加强看护。本组患儿无一例静脉炎发生，无一例自行拔管发生。
4 小结
传统穿刺方法对静脉条件要求高，穿刺成功率低，损伤大，穿刺失败易形成皮下血肿，疼痛剧烈。而非B超引导下的改良塞丁格技术，能有效提高儿童穿刺置管成功率，穿刺损伤小，即使失败基本不易形成皮下血肿，疼痛感明显减轻，同时导丝还可以有效提示深部血管走向及通畅度。由于先使用价格低的塞丁格套件先进行穿刺及使用导丝预计导管置入走向，再打开价格高的PICC管，即使不能成功置管，也能大大减轻操作者的压力及患儿的经济损失。
[1] 杨锡强,易著文. 儿科学.北京：人民卫生出版社[M].2003:426-431
[2] 张媛媛,郭丽娟等.改良塞丁格技术与传统PICC置管在化疗患者中应用比较[J].护理学报,2010,17(9A):1
[3] 韩新巍.3.1.1血管性介入放射学技术的基本操作.介入治疗临床应用于研究进展，2012.1（3）：60
论文作者:廖芸 冯俊 李娜 郑福兰
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期
论文发表时间:2016/4/20
标签：导管论文; 血管论文; 患儿论文; 扩张器论文; 静脉论文; 技术论文; 套管论文; 《医师在线》2015年11月第23期论文;