（贵州省人民医院心血管病研究所心电图室 550002）
摘要：目的 探讨单纯性房间隔缺损（ASD）的外科手术及内科封堵术前及患者手术后半年心电图特点 方法 回顾性分析2015年1月至2017年12月在我院诊断并住院行封堵术或外科手术治疗的单纯性房间隔缺损患者241人，其中男性93例，女性148例，总结其心电图特征。结果 正常心电图有55例；Crochetage R 波切迹出现183例（75.9%），Ⅱ、Ⅲ、avF导联均出现83例；双峰T波101例（其中圆顶尖角型T波或尖角型T波55例）；完全性右束支传导阻滞（CRBBB）48例，其中伴随Crochetage R波切迹者37例（77.1%）；不完全右束支传导阻滞（IRBBB）65例，其中伴随Crochetage R波切迹者59例（90.8%）；电轴右偏126例、右房肥大53例、右心室肥大85例、房性早搏12例、房性心动过速6例、心房颤动6例、室性早搏3例；术后6月除正常心电图增加外、房性心动过速未变，其余数量多减少。结论 心电图检查如右心室肥大、右心房肥大、CRBBB及ICRBBB对房间隔缺损的诊断具有一定参考价值，特别是Crochetage R波切迹、圆顶尖角型T波或尖角型T波有一定的特征性，手术能使心电图改变减少或消失，心电图改变需长期随访。
关键词：房间隔缺损；心电图；Crochetage R波切迹；圆顶尖角型T波或尖角型T波
Electrocrdiogram analysis of Atrial septal defect
Pu Yan，Wang Ji-Zhi，Liu Xiao-Qiao，Guo Xian-Jin，et al.Department of Cardiovascular，Guizhou Provincial Peoples Hospital，Guiyang，550002，Guizhou，China
[Abstract] Objective：To explore clinical value of ECG in diagnose of isolated Atrial septal
defect（ASD）.Methods：ECG of 241 patients suffered from ASD was analyzed by UCG and catheterization examination and underwent by transcatheter closure and surgical operation.Results：ECGs of 55 in 241 patients was normal；183 patients（57.8%）presented Crochetage（Notch）on R wave in Inferior limb leads，especially in Ⅱ、Ⅲ and aVF 83 patients（34.4%）and 55 patients presented typical dome and dart or dart T waves；There were emergence of complete right bundle branch block in 48 patients，incomplete right bundle branch block in 65 patients，left anterior fascicular block in 4 cases，ST downed in 6 patients，premature ventricular contraction in 4 cases，right ventricular hypertrophy in 85 cases，Left atrial enlargement in 5 cases，Right atrial enlargement in 53 cases.Compared with pre-operation，ECG of 241 patients had significant different changes in 6 months later.Conclusion：Emergence of crochetage pattern on the R wave in inferior limb leads、incomplete right bundle branch block and right ventricular hypertrophy have clinical value for diagnosis of ASD，crochetage pattern on the R wave in inferior limb leads is frequently seen in atrial deptal defect patients and is independent of the frequent incomplete right bundle branch block pattern.Though its pathophysiologic mechanisms remain unknown.The presence of this crochetage correlates with shunt severity.even in the presence of pulmonary hypertension.
Key words：Atrial septal defect；electrocardiogram Crochetage R wave dome and dart or dart T waves
房间隔缺损（atrial septal defect）是一种常见的先天性心脏病，由于左向右分流血流，心电图可出现[1-3]Crochetage R波切迹、右胸导联双峰T波少部分形成典型圆顶尖角型T波或尖角型T波，圆顶尖角T波及尖角T波诊断条件参照卢喜烈诊断标准：（1）双峰T 波常出现在右胸导联V1-V3上；（2）特征性的双峰T 波，第一峰呈圆顶状，第二峰有一向上的尖角T波；（3）尖角T波振幅0.1-0.6mV，时限30-90ms。右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支传导阻滞及不完全右束支传导阻滞等表现。Crochetage R波切迹[3]是指ASD患者的心电图下壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联均存在或部分导联出现明显的R波切迹。
1.对象和方法
1.1 对象
选择2015年1月至2017年12月在我院诊断并住院行封堵术及外科手术治疗的单纯房间隔缺损（ASD）患者241人，其中男性93例，女性148例，年龄1.5-83（25.94±12）岁，缺损直径在2-52.1（23.25±9.53）mm，其中63例行外科缺损修补术（10例为原发孔未闭），其余行内科封堵术。所有患者诊断通过临床、超声心动图、心脏造影或外科手术直视确诊。
1.2 方法
回顾分析241例患者12导联同步心电图，小儿心电图诊断标准参照梁翊常主编的?实用小儿心电图学?相关标准。分别术后3d，6月复查心电图。
1.3 统计学处理
采用SPSS11.5统计软件，计量资料以x±s表示。
2.结果
本组ASD患者术前、术后及随访心电图变化特点见表1，其中术前Crochetage R波切迹出现于Ⅱ、Ⅲ、avF导联83例，Ⅲ、avF导联有33例，Ⅱ、avF有18例，Ⅱ、Ⅲ有5例，Ⅲ导联18例，avF16例，Ⅱ10例；双峰T波出现在右胸导联以V2V3（42/101）最多见，也可见于单纯一个导联或多个导联；完全性右束支传导阻滞48例中伴随Crochetage R波切迹者37例（77.1%）；不完全右束支传导阻滞65例伴随Crochetage R波切迹者59例（90.8%）。术后5天不完全右束支传导阻滞消失患者数15例，Crochetage R波切迹 18例出现导联数减少。术后6月Crochetage R波切迹出现在Ⅱ、Ⅲ、avF导联35例，与术前比较P＜0.05。
表1 241例ASD患者术前、术后ECG表现[n（%）]
&为年龄45-73岁患者，#其中有5例由CRBB转化而来，*为术前与术后对比，P＜0.05，a有7例为原发孔未闭，b有6例为原发孔未闭，c有39例ST抬高，其中心外科手术占18例，心内科封堵术10例，d为5例为外科手术患者，且术前无房速。
3.讨论
ASD由于心房水平左向右分流，其主要血流动力学变化是右心容量负荷及肺循环血流量增加，右心房、右心室易肥大或扩大，由于室间隔协同右室做功，左室构型也受到影响。容量负荷过重导致长期的舒张期牵拉反应会增加心肌不应期和复极的离散度，从而引起心肌电不稳定。根据其分流量的大小，心电图多种多样，虽然心脏彩色多普勒超声是诊断此病最有效的检查方法 ，但是多数患者早期并无症状，先心病筛查及心电图检查可作早期进一步检查确诊。心电图以Crochetage R波切迹、电轴右偏、右胸导联双峰T波、右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支传导阻滞及不完全右束支传导阻滞较为多见。
（一）Crochetage R波切迹及双峰T波 Crochetage R波切迹发生机制尚不清楚，Heller报道[1]Crochetage R波切迹在ASD患者中出现率73.1%，不完全性右束支传导阻滞伴随Crochetage R波切迹占94.1%，完全性右束支传导阻滞Crochetage R波切迹占98.1%，认为房间隔缺损类型、左向右分流量的大小与其相关。本文不完全性右束支传导阻滞及完全性右束支传导阻滞合并Crochetage R波切迹较其为低。可能与讨论病例数及缺损大小不同有关。Crochetage R波切迹[3、4]有助于诊断房间隔缺损，下壁三个导联均出现时，诊断特异性高达92%-100%.本组有34.4%患者下壁三个导联均出现Crochetage R波切迹。李若汝[4]报道Crochetage R波切迹出现率59.5%，较本组（75.9%）为低，可能与平均年龄较小及缺损直径较小有关。[5] Crochetage R波先天性心脏病患者高于正常人；Crochetage R波切迹在先天性心脏病房间隔缺损中检出率最高，且缺损大小、分流量影响Crochetage R波切迹的检出率，Crochetage R波切迹合并右束支传导阻滞（RBBB）、右室肥大几率较高。Crochetage R波切迹尤其是下壁导联均出现、心电图同时出现Crochetage R波切迹及RBBB对提示先天性心脏病特别是ASD诊断具有一定的临床意义。研究认为随着认识的加深，逐渐认识到右胸导联双峰T波常见于先天性心脏病患者[6 -12]，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、复合缺损、法乐四联症、法乐三联症、肺动脉狭窄等，而左胸导联出现多见于冠心病心肌缺血，肢体导联出现多见于甲亢、急性心包炎等疾病。先天性心脏病中单纯性室间隔缺损双峰T波出现率最高。目前认为先天性心脏病出现双峰T波与右束支传导阻滞、肺动脉高压、异常血流、年龄、右室后复极、左室向右室的异常血流、自主神经调节失衡、心室肥大有关。房间隔缺损左向右异常血流加重了右心室负荷，右心室后复极有关。本文也发现双峰T波多见于右胸导联，以V2V3多见，文献报道中圆顶尖角波或尖角型T波以VSD为常见，本文发现ASD出现率22.8%。
（二）电轴右偏、右房肥大、右室肥大CRBBB、IRBBB ASD由于心房水平左向右分流，其主要血流动力学变化是右心容量负荷及肺循环血流量增加，右心房、右心室易肥大或扩大，空间P向量环体向右前下方明显增大，额面P环投影在下壁导联及右胸导联（V1）向量增大。QRS向量环也较正常变形，指向右前向量增大。致出现右房肥大、电轴右偏、右心室肥厚的心电图表现。从本组研究来看，65例IRBBB中有15例术后5天复查IRBBB消失，5例术后6月由CRBBB转化成IRBBB，心脏重构从术后就开始了逆转，提示RBBB并不一定是右束支传导本身阻滞。可能因右室压力负荷增大及室壁增厚常合并肺动脉高压时，多数有室上嵴的肥厚，致使右胸导联V1导联的R波增高，除极时间延长，易出现IRBBB及CRBBB。心电图诊断ASD右心室肥大[13]出现率约57%，与本组一致，作者认为心电图诊断右室肥大敏感性高，不能用来筛查ASD。
（三） 房性早搏、房性心动过速、心房颤动、室性早搏心房颤动、室性早搏、Ⅰ°AVB、ST-T改变，长期右心系统负荷过重，甚至发生心力衰竭，不可避免发生解剖形态学重构及电重构[14]，ASD在介入封堵治疗减轻了右心系统的容量负荷，使心脏的几何构型在术后早期即发生改变，电生理随后数月也发生变化，致出现一系列心律失常。本文见PR间期延长（原发孔未闭16.9%，继发孔未闭60%），张玉威等[15]研究认为原发孔未闭出现率高（79.31%），继发孔未闭出现率低（5.99%），本组继发孔未闭较高，可能由于本文幼儿及儿童采用的儿科标准所致。电轴左偏、左前分支阻滞，原发孔未闭也出现率较高，由于左室后壁提前除极，前壁相对后除极引起。正常房室结下传的主束系穿过房间隔的前中后结间束传到房室结。可能由于ASD时右房扩大，使房室间的传导组织偏离正常部位，窦房结传到房室结时间延长有关。Webb[16]认为心房颤动与长期左向右分流的右心房增大有关。本文发现心房颤动患者均较高龄，可能与病程长，电重构更明显有关。李霞等[17]研究发现，中老年ASD房颤发生率8.9%，本组较其为低，可能为年龄及缺损直径差异引起。ST-T改变[14]与心室肥大有关。黄汉钦[18]研究先天性心脏病开胸术后，见ST抬高达43%，由于行外科开胸手术，其缺口较大，手术采取体外循环，术中给予停跳液阻断心脏血流，致使心脏缺血缺氧，术后往往会发生心肌再灌注损伤，严重的表现为心肌坏死和顽固心律失常。本组研究外科手术后ST抬高比例（28.5%）；可能与手术方式不同有关，内科封堵术也可见ST抬高，可能封堵器压迫血管及无菌性炎症影响血运有关。
（四）术后心电图变化 ASD术后阻断了左向右的血液分流，右心室负荷恢复正常，增大的右心系统逐渐缩小，术后ASD患者出现的心脏形态学重构及电重构。术后心电图表现电轴右偏明显下降、Crochetage R波切迹出现率减小、双峰T波（包括圆顶尖角型T波或尖角型T波）、右心室肥大、右心房肥大、完全性右束支传导阻滞及不完全右束支传导阻滞均下降。可能与右心室负荷加重，右心室除极时间延长得到得到矫正有关。Crochetage R波切迹术后5天内复查有15例消失，18例Crochetage R波切迹出现导联数减少，可看出左向右分流对其影响.本组也观察到，6月术后复查心电图，有5例外科手术患者出现了房性心动过速。外科手术后出现切口性房性心动过速[19]25%，比其比例为低，可能因部分呈阵发性房性心动过速，复查心电图记录时间短暂有关。认为是因房内微折返引起，折返环路常围绕在房内的手术瘢痕附近。Ficher等[20]观察到ASD封堵术后，其中1例术后即刻发生房扑，48h后自动转为窦性心律，1例术后3月房扑复发，药物维持其窦性心律。蒋晖报道[21]术后1个月，右房、右室内径明显下降、左室内径明显增加，而PR间期、QRS时限均无明显变化，而在术后6个月时均较术前显著缩短，心脏电生理的重构时程与几何构型的变化并不平行。但是本研究发现，心脏电重构，从术后即缓慢开始了，可能与观察的指标不同及观察病例数差别有关。本组房颤下降较慢，需要长期随访。
综上所述，ASD术前心电图以Crochetage R波切迹出现率最高，可作为ASD筛查指标。术后心电图改变多数可恢复正常，预后良好。但因为本组年龄偏大、缺损直径偏大，心电图差别可能很大，且随访时间有限，有一定局限性，尚需要进一步积累资料，进行更为深入系统的研究观察。
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论文作者:蒲艳 王记芝 吴强 郭娴晶 潘媛媛 徐晓竹
论文发表刊物:《航空军医》2019年1期
论文发表时间:2019/3/19
标签：心电图论文; 术后论文; 双峰论文; 心房论文; 患者论文; 完全性论文; 圆顶论文; 《航空军医》2019年1期论文;