绥化市人民医院 152000
摘要：目的：研究分析应用复合皮移植与皮肤软组织扩张术在烧伤整形治疗中的治疗效果。方法：选择在2005年至2013年入住我科接受治疗的80例功能部位深度创面或畸形患者作为研究对象，将其分为两组，一组采用异体脱细胞真皮基质和自体刃厚皮片复合移植手术，共40例，为移植组；另一组采用皮肤软组织扩张术，共40例，为扩张组。术后6月观察皮肤颜色、质地、有无功能障碍等。结果：两组中扩张组的总有效率显著大于移植组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组的并发症总发生率均为8.16%，差异不显著无统计学意义（P>0.05）。结论：皮肤软组织扩张术对于烧伤外科整形患者的远期效果比复合皮移植更有效，与原有皮肤的血运、色泽、质地、功能相差不大，达到理想的整形效果，但需多次扩张。临床上需根据患者具体情况合理实施治疗方案。
关键词：皮肤移植；复合移植；脱细胞真皮基质；异体皮；皮肤软组织扩张；修复
深度创面由于缺乏上皮生长来源，其治疗和愈合往往通过瘢痕修复来完成，极大地影响了患者的美观和功能，尤其是关节活动部位和面部瘢痕还会导致患者心理障碍，所以修复深度创面，改善愈后美观功能是烧伤整形外科手术的关键。
采用游离皮瓣移植修复深度创面、供区来源有限，移植部位色泽与正常组织有很大差异，且操作复杂，需后期多次修薄皮瓣臃肿；应用局部邻位皮瓣或中厚、全厚皮片移植，往往愈后增加切口瘢痕，且供皮区需要植皮并也受到限制；而单纯的自体刃厚皮片移植，由于缺乏真皮组织的支持，愈后柔韧性、弹性、机械性差，功能影响更为严重。我科采用异体脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）和自体刃厚皮片复合移植与皮肤软组织扩张术两种手术方法修复深度创面或畸形，取得满意的效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
选择自2005年至2013年我院收治的烧伤整形科患者80例，其中男性57例，女性23例，年龄在2-68岁之间，平均年龄为（35.7±2.8）岁，其中：面部瘢痕 4例，头皮烧伤 17例，瘢痕性秃发1例，胸腹部瘢痕18 例，四肢瘢痕30例，颈部瘢痕 6例，瘢痕癌 3例，骨髓炎并骨外露1例。将80例烧伤患者分为两组，一组采用复合皮移植手术，共40例，为移植组；另一组采用皮肤软组织扩张术，共40例，为扩张组；剔除有严重感染与重要器官病变的患者，两组患者的基本资料均无显著差异（P>0.05），无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 复合皮移植术
手术分一次进行。深度创面患者彻底切除肉芽组织及坏死组织；瘢痕孪缩患者彻底切除瘢痕组织，关节部位设计锯齿状切口。电凝及生理盐水纱布压迫止血，再用双氧水、生理盐水反复冲洗创面；氯霉素纱布湿敷创面5-10min。根据创面大小选用规格100—160 cm2/块的ReDerm-j-1型脱细胞异体真皮基质（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供）用生理盐水冲洗三次。移植时将基底膜面（光洁面）朝上，真皮面（粗糙面）直接贴敷与创面并予可吸收线缝合固定，再于大腿内侧或后外侧取相应大小刃厚皮片铺平后移植于异体脱细胞真皮基质上，凡士林纱布、干纱布稍加压包扎，关节活动部位石膏外固定[1]。术后常规抗感染治疗，10-12天后观察皮片存活情况，更换敷料。术后外用硅酮类瘢痕抑制药物，带弹力套，加强功能锻炼。
1.2.2皮肤软组织扩张术
所有患者分两期进行。第一期选择大小及形状相匹配的扩张器规格（根据创面大小选用100-450ml不等），确定扩张器置入深度，在正常皮肤与皮损交界处切开，对腔隙钝性分离，分离范围大于扩张器面积约l-2cm。创口彻底止血后，于创口内距创缘约0.5cm处将皮肤与其下创面间断缝合，注意缝合后不留缝隙，其上丝线间断缝合[2]。注入适量生理盐水（约扩张容量的15-20%）术后适当加压包扎，放置负压引流管。拆线后3-7d 注水一次，注水量为扩张器容量的10 %左右，以不影响局部皮肤血运为佳，治疗周期2-3月；第二期取出扩张器，行皮瓣转移，封闭创面。
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1.3 疗效评价指标
所有患者愈后6个月后随访，观察皮肤的血运、色泽、质地、功能等[3]。
优：皮肤血运丰富，颜色正常、均匀且接近原有肤色、无明显瘢痕挛缩畸形、质地柔软，皮肤能捻起高度>1.0cm，松开后皮肤立即复原。
良：皮肤血运良好，颜色有色素沉着，周围出现轻度增生性瘢痕、伸直位皮肤能捻起的高度为0.5-1.0cm。各关节活动度接近正常。
差：皮肤血运不佳，出现明显色素沉着，瘢痕明显凸出周围正常皮肤、挛缩畸形明显、皮肤能捻起的高度<0.5cm，各关节活动度<正常的50%。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS17.0软件处理，计量资料采用t检验；计数资料使用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组组治疗效果比较
实验结果显示，移植组的显效率为15.00%，总有效率为87.50%，扩张组的显效率为55.00%，总有效率为95.00%，扩张组显著大于移植组（P<0.05）。
讨论
ADM是一种真皮替代物，具有三维网状结构，最终可完全替换为自体组织或相似组织。目前已广泛用于烧伤整形科、五官科、神经外科等领域。我科的复合皮移植采用一步法。Munster等[4]对比研究一步法、二步法和传统断层皮片移植，发现三种方式皮片存活率和修复效果无特异性差别。国内孙永华等1998年报道ADM在37例烧伤患者在Ⅲ°创面应用一步法，平均存活率（96.2±3.4）%。由于通过理化去除了表皮和真皮中的抗原细胞成分，因此不易发生免疫排斥[5]，我科移植组40例患者均未发生移植排斥反应。复合皮移植手术简单，并发症少，除1例发生感染，2例因刃厚皮片移位部分坏死，经再次植皮后愈合，其余37例均一次存活。该法既能减少供皮区瘢痕增生，保持供皮区与植皮区良好的外观，又能较好的保持皮肤弹性，改善功能。节省皮源，使供皮区短时间内可反复取皮。但有部分患者术后6月随访发现出现皮肤部分回缩，弹性减退。据报道，ADM可出现不同程度的吸收，在15%-20%之间，多发生于术后4-6周内，可能与ADM受区组织血运差，ADM暴露、脱水、干燥、活动、轻度的慢性感染有关，其远期效果及并发症有待进一步的观察和研究[6]。
皮肤软组织扩张术最先由Radovan1982年报道，自金一涛1985年首次在国内应用以来，该技术迅速推广并得到了极大的发展。其利用人体生理代偿机制，通过皮下置入扩张器，注射生理盐水弹性扩张，刺激皮肤生长，以获得与受区相连的额外皮肤。特点是皮瓣较薄，供瓣区多可直接拉拢缝合，术后外观及形态较佳，不会产生新的瘢痕，新生的皮肤血运、质地、色泽、功能等与原有正常肌肤相差不大，且能避免或减少供区损伤，是修复体表皮肤软组织缺损、功能重建和器官再造的常用方法。尤其在头面颈部应用更能取得满意疗效[7]。躯干和四肢缺损或瘢痕不超过周径一半均可使用，还用于供区皮肤及皮瓣预制。扩张器外露是皮肤扩张术的主要并发症，发生比例高。我科采用雷少榕等改进的切口缝合等方法[2]，大大降低了此类并发症的发生，扩张组2例出现血肿，予以压迫引流后愈合；1例术后扩张器外露，予以再次手术；其余37例皮瓣均存活良好，未出现感染、血肿及外露等并发症。
皮肤软组织扩张术并发症少，对于烧伤外科整形患者的远期效果比复合皮移植更有效，达到理想的整形效果，但手术需分两期进行，且周期较长，需多次扩张。临床上需根据患者具体情况合理实施治疗方案。
参考文献：
[1]马秀峰，曹建红.复合皮移植治疗功能部位烧伤及整形的效果[J].实用医学杂志，2007，24（08）：116.
[2]雷少榕，黄晓元，谢庭鸿等，改进缝合方法等综合措施减少皮肤扩张器外露并发症，中国美容医学，2008，2：186-187
[3]杨兴华，黄晓元，雷少榕等.保留变性真皮并移植大张自体皮修复手深度烧伤的远期疗效观察.中华烧伤杂志，2005，21（1）：27-29.
[4]muster AM，Smith-meek M，Shalom A.A cellular allograft dermal matrix：immediate or delayed epidermal coverage Burns，2001，27（2）：150-153
[5]Lam PK，Chan ES，Yen RS，etal.A new system for the cultivation of keratinocytes on acellular human dermis with the use of fibrin glue and 3 Tfeeder cells.J Burn Care Rehabil，2000，21：1-4.
[6]霍孟华，戚可名，黄金井.异体脱细胞真皮基质的研究与应用，中华整形外科杂志，2002，18（5）：54-56
[7]杨兴华，黄晓元，肖目张等.皮肤软组织并联扩张术修复面中部瘢痕，中华烧伤杂志，2006，22（6）：431-433
论文作者:张春岩
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期
论文发表时间:2016/2/29
标签：瘢痕论文; 皮肤论文; 创面论文; 烧伤论文; 软组织论文; 扩张器论文; 患者论文; 《健康世界》2015年23期论文;