安达市工业职工医院 151400
【摘 要】目的 研究分析超声引导下经皮穿刺微波消融治疗甲状腺结节的临床效果。方法 选择在2015年3月～6月入住我院接受治疗的21例甲状腺良性结节患者作为研究对象。在局部麻醉下经超声引导行穿刺活检后予微波消融治疗，评价消融区的坏死和萎缩程度、消融后甲状腺及甲状旁腺功能、平均住院日以及消融相关的副作用及并发症。结果 微波消融后超声造影显示消融结节全部丧失血供；21例甲状腺结节微波消融术中无严重并发症发生，术后当天复查患者血清TSH降低，T3、T4、FT3、FT4、TG均轻度升高；术后1月、3月复查：血清TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG均恢复正常水平，甲状旁腺功能均未受影响；术后3月消融结节发生萎缩，其中7例结节完全消失，9例结节体积缩小>50%，3例结节体积缩小25%～50%，2例结节体积缩小<25%。所有病例均未发生颈部皮肤烫伤、感染，无气管、食管、神经、血管及颈部肌肉损伤和运动障碍。结论 超声引导下甲状腺结节微波消融治疗安全性高、创伤小、并发症少、恢复快、疗效确切，是一种值得推广的临床治疗方法。
【关键词】甲状腺结节；微波消融；超声引导
甲状腺结节是常见病、多发病。一般人群中，甲状腺结节触诊检出率约为4%，高频超声检出率高达20%～50%[1]。甲状腺结节病理分型包括良性和恶性。甲状腺结节中约5%的结节为恶性肿瘤[2]。而良性甲状腺结节有恶变的潜能。尽管外科手术几乎可以治疗所有甲状腺结节，但其存在创伤大，对微小及多发病灶一次性清除困难，甲状腺全切则并发症多，并存在需终生替代治疗等不足[3]；热消融技术因创伤小、安全性高、定位准确等优点，近十余年来逐渐成为临床非手术治疗甲状腺结节的方法之一。微波消融（microwave ablation，MWA）为热消融的一种，微波是一种高频电磁波，它通过微波辐射器把某个频率下的电磁波能量转换成微波辐射能，后者被组织吸收而转换成热能，使组织因受热而温度升高，使组织凝固坏死[4]。我院率先开展甲状腺结节微波消融治疗，现对该治疗的临床疗效及安全性进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料 2015年3月～6月在我院接受甲状腺结节MVA治疗的患者21例，男性5例，女性16例，年龄25～73岁，平均47岁，患者术前均行甲状腺结节细针穿刺活检，均为良性结节，结节直径6～38mm。患者术前血检无甲状腺及甲状旁腺功能亢进或减退，无桥本氏甲状腺炎及亚甲炎。
1.2方法 常规消毒铺巾。超声引导下穿刺，利多卡因和生理盐水制成混合液局部麻醉并形成隔离带，注入造影剂后于动脉期显示高增强，延迟期显示低增强。在超声实时引导下治疗针进入结节出进行消融，消融后再次超声造影。
1.3效果评价 主要观察：①甲状腺结节的超声造影检查；②甲状腺结节微波消融后体积缩小程度，以V=4/3πr3计算结节体积，其中r为结节超声最大半径线，分为结节完全消失，体积缩小>50%，体积缩小在25%～50%之间，以及体积缩小<25%。③分析所有病例手术后平均住院日。
1.4统计学方法 使用SPSS16.0软件，配对T检验分析TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG和全段甲状旁腺激素（iPT）、降钙素（Cal）、血清钙（Ca）在治疗前后的变化。
2结果
2.1甲状腺结节的超声造影检查 消融后超声造影显示21例患者甲状腺结节消融区均无造影剂填充，提示结节的血液灌注完全中断，且消融区的造影剂充盈缺损范围均覆盖原结节造影增强范围（见图1，图2）；术后3月复查甲状腺结节其中7例结节完全消失，9例结节体积缩小>50%，3例结节体积缩小25%～50%，2例结节体积缩小<25%。
2.2血甲状腺功能及甲状旁腺功能测定 21例患者术后当天复查出现血TSH水平降低，T3、T4、FT3、FT4、TG 水平升高；21例患者均未出现高代谢症状，iPT及血清钙、磷水平无变化。术后1月、3月复查21例患者血TSH、T3、T4、FT3、FT4、TG 水平恢复正常。
2.3平均住院日及术后并发症 21例患者术后平均住院日1.5d。术后当天1例患者有声嘶，术后第3d声嘶症状消失；17例患者有颈部肿胀感，术后1w颈部肿胀感完全消失；21例患者均无呼吸困难，无出血，无皮肤灼伤，无气管食管损伤，无声音嘶哑，恶心，干呕，呛咳，等并发症。术后1月无声嘶，呛咳等并发症。
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3讨论
随着检查手段的日益先进以及人们对健康的重视，甲状腺结节检出率逐年攀升。目前，国内外甲状腺结节的治疗措施包括：外科切除、内镜下切除、PEI（经皮无水乙醇注射）、热消融治疗（包括激光消融、射频消融、微波消融等）、碘131放疗、碘剂抑制性治疗、定期随访观察等。由于手术创伤较大、风险较高，术后瘢痕等原因，一些患者主观不愿意接受手术，且当甲状腺结节复发时，若再次手术，患者身心都接受困难。腔镜甲状腺手术手术时间长、剥离面大、术后疼痛强而被认为是一种创伤较大的手术[5]。T4抑制治疗存在引起医源性甲状腺功能亢进的风险。放射性碘131存在放射性损伤的不良反应。
与以上治疗方法比较，超声引导下微创治疗定位准确，针对性更高，无需全麻，对患者创伤小，疗效也比较可靠。射频、微波和激光消融等热消融治疗是当今超声引导下治疗各脏器占位性病变的研究热点，目前主要用于肝脏、肺、肾脏及乳腺等肿瘤治疗。其原理是在影像技术的引导下，将某种能量导入组织内，使局部组织迅速达到不可逆凝固性坏死的温度（60℃），造成细胞失活、组织凝固、坏死，通过机体免疫吞噬等使病灶逐渐萎缩、消失，从而达到治疗的目的。Pacella [6]及Dupuy 等[7]分别首次应用激光消融和射频消融治疗术后复发的甲状腺癌。国内 [8]目前主要应用射频消融及微波消融治疗甲状腺良性结节。
微波消融治疗是经皮热消融方法的一种，由于产生的能量更高，疗效可靠。目前国外主要应用射频消融甲状腺结节，Feng等[9]应用微波消融治疗甲状腺良性结节取得和国外射频消融一样的效果。
观察分析本组所有病例，消融后结节的血液灌注完全中断，提示甲状腺结节血供完全中断，结节内细胞将失活、组织凝固、坏死，通过机体免疫吞噬等使病灶逐渐萎缩、消失。在日后的随访中，我们将随访观察所消融结节的大小变化。术后所有病例均未出现甲状旁腺功能低下，未出现明显的气管、食管、血管及神经损伤。消融术后复查所有患者出现血TSH水平降低，血T3、T4、FT、FT4、TG 水平略升高，此现象说明了消融可能导致部分正常甲状腺组织受损，甲状腺激素一过性升高，这个现象与Baek JH等报道结果一至。术后1月所有患者血TSH、T3、T4、FT、FT4、TG均回复至术前正常水平。我们将在后续的随访过程中高度重视甲状腺激素的变化状况，以期判断消融是否过度破坏正常甲状腺组织。
4结论
甲状腺结节的治疗方案多种多样，各有优劣。总结目前本组病例，超声引导下进行的微波消融治疗治疗有以下优势：①定位准确，消融范围覆盖病变组织，能在损毁结节的同时最大程度地保留正常的甲状腺组织；②"安全隔离带"有效保护了甲状腺正常组织、甲状旁腺、食管、气管、血管及神经，安全性高；③对甲状旁腺功能没有造成影响；④术中无明显失血，无需离断颈前肌群及颈前静脉，避免了气管食管等的暴露，保持颈部结构无明显变化，术后并发症少且能很快恢复；⑤手术过程中切口微小，术后不留瘢痕，恢复美观性；⑥住院时间短，节约费用。目前，我们认为MWA 是临床非外科手术治疗甲状腺结节的好方法，在把握好适应证的情况下，值得临床推广。
参考文献：
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[2]Rastogi A，Bhadada SK，Bhansali A.Nodular goiter with multiple cystic and solid swellings[J].Indian J Endocrinol Metabol，2012，16（4）：651-653.
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[4]翟伟明，盛林，宋亦旭，等.基于影像引导的计算机辅助肝癌微波消融[J].计算机研究与发展，2011，48（2）：281-288
[5]Petronella P，Freda F，Fiore A，et al.Benign thyroid disease：treatment notes[J].Ann Ital Chir，2012，83（5）：385-390.
[6]Pacella CM，Bizzarri G，Guglielmi R，et al.Thyroid tissue：US-guided percutaneous interstitial laser ablation--a feasibility study[J].Radiology，2000，217（3）：673-677.
[7]Dupuy DE，Monchik JM，Decrea C，et al.Radiofrequency ablation of regional recurrence from well-differentiated thyroid malignancy[J].Surgery，2001，130（6）：971-977.
[8]彭彩碧，文重远，李竞史，等.射频消融猪甲状腺毁损灶形成的实验研究及意义初探.实用医学杂志，2005，21（23）：2604-2606.
[9]Feng B，Liang P，Cheng Z，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules：experimental and clinical studies[J].Eur J Endocrinol，2012，166（6）：1031-1037.
论文作者:郭洪权
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/22
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