(泰州市姜堰区溱潼人民医院 江苏 泰州 225508)
【关键词】 食管贲门癌术后；早期 ；肠内营养
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0312-02
食管贲门癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，患者术前由于原发病变部位的影响，往往存在不同程度的营养障碍和免疫功能低下，再加上手术创伤大，禁食时间长，术后蛋白质及能量消耗多，无疑增加了手术并发症的发生率甚至死亡率。因此术后怎样尽快解决营养问题已成为问题的关注焦点。现将我科2011年1月～2014年12月52例食管贲门癌患者常规留置十二指肠营养管，进行早期肠内营养，取得了良好的效果，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料，
2011年1月～2014年12月期间，收治52 例食管贲门癌患者，其中食管癌36例，男29 例，女7例；年龄55～83 岁，平均年龄68岁。贲门癌16例，男13 例，女3例；年龄55～81 岁。平均年龄69岁，无一例糖尿病患者，全部均进行根治性手术，消化道重建。
1.2十二指肠内营养制剂选择
选择能全力辅以牛奶、肉菜汁、果汁为肠内营养液。我科采用肠内营养制剂能全力，是由酪蛋白、植物脂肪、麦芽糊精及适量大豆膳食纤维素制成的混悬乳化液体，每瓶500ml，其中含蛋白质20g，碳水化合物62.5g。热量为2111 kj，渗透压250mmol/L，符合生理要求，利于肠道吸收。
1.3置管方法
食管胃吻合后，胃残端关闭前，经鼻腔置入十二指肠营养管达屈氏韧带以下15cm空肠内，如置入困难者将十二指肠营养管末端与胃管丝线捆绑，置入上述位置，确定营养管位置无误后，退出营养管导丝，将鼻十二指肠营养管与胃管分别用3M胶布固定于鼻翼一侧及面颊部待用。胃管接负压引流器持续胃肠减压，经鼻肠营养管注入肠内营养液进行早期肠内营养，同时在鼻肠营养管外端做好标记以区分两管，防止接错。
2.护理
2.1滴注护理
使用能全力术后24 h开始经十二指肠营养管滴注。滴注前关闭胃管。患者取半卧位，以持续滴注法滴注，一般术后第一天先从鼻肠营养管注入温开水30～50ml，患者无不适感给于生理盐水250ml经鼻肠营养管滴注，以30ml/h速度滴入。第二天经鼻肠管滴注能全力500ml，使营养液缓慢进入消化道，一般15～30ml/h，起始速度慢，患者无不适后可适当调节至30 ml/h，天冷时可将输入管道通过热水杯(内盛40℃热水)。滴注液温度控制在37～40℃。3d内滴注量由500 ml/d可递增至1000 ml/d，滴注速度由15ml/h逐渐增至40ml/h。之后逐步增加鼻饲总量和速度，总量至1500ml/d，速度至80ml/d。十二指肠营养管每2h以温热清水冲洗，以防堵塞。定时开放胃肠减压，如果开放胃肠减压后引流液每次超过400ml，或引流液内含有大量营养液则暂停灌注。如果输入24h后，无胃内容物抽出，可停止定期抽吸。一般胃管多于术后3～4天肠道排气或排便，胃液量减少后先行拔除。术后7d允许患者逐渐经口饮水及进清流食观察无特殊反应，停止灌注，逐步恢复半流质饮食，拔除鼻肠管。
2.2心理护理
食管贲门癌患者往往情绪低落，悲观失望，术后置鼻肠管会有各种不适感，饥饿感等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆置管前应充分评估患者的心理及生理状态，向患者解释留置胃管、鼻十二指肠营养管的作用和早期肠内营养的意义，以具体的实施方法，并讲明置管过程中及肠内营养期间可能出现的不适与配合方法，以减轻患者的紧张、恐惧心理，预防非计划性拔管，保证肠内营养的顺利实施。
2.3基础护理
实施营养支持时，患者应取半卧位，每天注意口腔护理，因为患者禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，每天对置管侧鼻孔用清水清洗，并涂上液体石蜡油，以减少营养管与鼻肠管的摩擦，防止鼻粘膜损伤，每天观察必要时测量营养管外露部分的长度，固定好鼻十二指肠营养管的胶布，防汗液浸湿而滑脱，做到及时更换，妥善固定。
2.4肠内营养并发症的观察和护理
2.4.1脱管：脱管直接阻止了管饲的进行，且滑脱后不能再次插管，此为最严重的并发症之一。管道必须妥善固定，勤观察，并向患者和陪护人员讲明营养管的重要性每天应检查固定状况，及时清除面部的分泌物，对于烦躁不安患者适当约束，严防自行拔管。
2.4.2堵管：营养液浓度高、黏稠度大易粘附管壁.所以在输注营养液前后应用温开水20ml冲洗管腔。如需经营养管内注入药物，务必将药物碾碎并充分溶解，用温水反复冲洗后通畅，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块而堵管。
2.4.3消化道并发症：营养液滴注过快、浓度过大、液体温度偏低、胃肠动力差、个体耐受差异等均可致反酸、腹疼、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。针对相关问题，如减慢滴注速度、营养液保持在38～40℃，可使用加温器保持恒温、降低浓度、减少用药、给予胃肠动力药物，更换营养制剂等。
2.4.4误吸，吸入性肺炎：由于胃排空不良，胃潴留导致胃液和营养液呃逆反流引起误吸而致吸入性肺炎。输注过程中若患者突然出现心率加快，发热，吐泡沫样非脓性痰，X线肺叶有斑点状阴影或浸润影应考虑吸入性肺炎的发生，吸入量大可在几分钟内发生急性肺水肿，如不及时抢救可导致患者死亡，因此滴注过程中要注意以下几点：（1）患者实施营养支持时，取半卧位30°～60°，以防营养液反流，滴注结束后保持半卧位30～60min；（2）经常检查胃充盈度，若胃残留超过100～150ml，应减慢滴速或停止输入2～8h，并通知医生处理，如2次检查胃内容物仍大于100ml，应停止肠内营养；（3）一旦发生误吸，应立即停止营养液滴注，鼓励并帮助患者咳嗽，必要时行气管内吸引，尽可能吸出液体和误吸食物[1]。
2.4.5代谢性并发症 血糖、水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症也是重要的并发症。定期监测电解质，白蛋白等生化指标，测量体重，出入量的记录，糖尿病病人亦要加强血糖的监测，尤其是长期输注营养液改变要素饮食前后，以防低血糖的发生。
2.4.6营养液污染少见 操作中注意无菌观念，严防营养液污染，一旦污染，重新更换滴注。
3.结果
本组52例食道贲门癌术后患者，经鼻肠营养管实施肠内营养通过以上治疗和护理后，取得了良好的治疗效果，患者胃肠功能恢复快，营养状况尽早改善。仅有两例出现重度腹泻，经暂停滴注，给于思密达经营养管注入后保持37～40℃后缓解;6例出现轻度腹泻，减少营养液量，减慢滴速后症状消失；4例出现腹痛，2例在减慢输注滴速后好转，2例在停止滴注2～4h后症状缓解。
4.体会
以往经验：腹部手术后2～3d内，因麻醉及手术操作的刺激，影响胃肠分泌和蠕动功能，因而将术后终止胃肠减压、恢复经口进食的标准视为恢复肛门排气。尤其是食管贲门癌患者，术后因顾忌吻合口并发症的发生，而推迟进食时间，控制进食量，术后依靠静脉输液及肠外营养时间长至5～7d，因而患者术后近期内常处于严重的负氮平衡状态。近来大量文献表明，小肠的蠕动、消化吸收功能，在术后数小时内即可恢复，在保证可行性和安全性的基础上，对食管癌贲门癌患者早期经十二指肠营养管行肠内营养在术后营养支持及促进早期胃肠功能恢复等方面效果较为显著［2］。另外，肠内营养治疗还具有符合生理、安全、操作简便、并发症少、有利于营养状况改善及免疫功能恢复等，在基层医院尤为适用。
【参考文献】
[1] 罗洪.胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察[J].实用护理杂志，2011，17(5)：38.
[2] 王细生.胃癌患者围手术期营养支持的研究［J］.临床外科杂志，2012，6(2)：72.
论文作者:田芹丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/10
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