贵州省贵阳市第一人民医院 550002
【摘 要】目的 探讨腹腔镜联合下经胆囊管及其汇入部切开胆总管探查应用价值。方法 挑选2014年2月-2015年3月我院收治的70例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，实施腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部切开完成胆道探查术。顺着胆囊管切口纵行切开胆总管侧壁3mm，胆道探查结束后一期缝合切开处或置入T管。结果 70例全部接受腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部胆道探查取石术，59例一期缝合汇入部，11例放置T管。70例胆总管结石全部取净。从胆囊管取石困难39例，从胆囊管置入胆道镜困难22例，合并肝总管结石9例。手术时间 60-155min，（93.5±32.4）min；术中出血量12-61ml，（14.9±8.6）ml；术后住院2-8d，（2.8±1.7）d。发生胆漏3例，腹腔引流保留5-8d后痊愈。结论 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部切开胆总管结石的方法操作简单，术后并发症率低，融合由胆囊管胆道探查与由胆总管切开胆道探查二种方法优点。
【关键词】胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜胆总管探查术；切开
【中图分类号】R735.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-030-01
腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的实现方法为以下两种：经胆囊管胆道探查取石（LTCBDE）与经胆总管切开胆道探查取石（LCD）。LTCBDE操作简便，不需要留置T管，并发症率也较低。LCD需要把胆总管切开，留置T管或一期缝合胆总管，需要有高技术，术后存在胆管狭窄风险，留置T管影响患者生活质量[1]。本次研究挑选2014年2月-2015年3月我院所收治的70胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究挑选2014年2月-2015年3月我院所收治的70胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，男43例，女27例，年龄30-77岁，平均（51.9±8.8）岁。腹痛48例，皮肤、巩膜黄染5例，腹痛合并皮肤、巩膜黄染17例，体温37.6℃-38.9℃。70例全部接受腹部超声检查，显示胆囊结石62例，显示胆总管结石44例；所有接受MRCP检查，都显示胆囊结石合并胆总管结石。18例胆囊单发结石，52例多发结石；胆囊结石最大径3-23mm。49例胆总管单发结石，31例多发结石；胆总管结石最大径3-16mm，胆总管直径9-19mm。22例血WBC升高，（12.1-18.9）×109/L；24例总胆红素升高，38.0-291.0mol/L。
1.2 方法
患者行气管插管静吸复合麻醉法。让患者头高仰呈卧姿。从脐部上缘执行纵行小切口，用气腹针穿刺，设立CO2气腹，压力保持在 13-15mmHg，放入12mm trocar。让胆囊三角充分游离，夹闭后剪断胆囊动脉，最大限度地游离与牵引胆囊管，细致解剖胆囊管直到达到胆总管处。接近胆囊颈部，胆囊管使用Hem-o-lok（合成夹）夹闭，执行纵行用电钩切开胆囊管前壁直到进入胆总管处，沿着此切开线，以纵行向前切开胆总管侧壁3mm左右。将trocar插入剑突下直到与汇入部切开处靠近，从腹壁至汇入部设立硬性的支撑，放入胆道镜以执行胆道探查取石。一期缝合汇合处步骤如下：胆管切开处采用5-0 Prolene缝线缝合2-4针，用Hem-o-lok（合成夹）夹闭胆囊管的根部，剪断胆囊管，实现切除胆囊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从右侧腋前线trocar切口，将腹腔引流管放置于Winslow孔处放置。根据引流状况，术后2-8d将腹腔引流管拔除。置入T管步骤：若患者术前存在明显的黄疸、术中可见胆管明显炎症、结石未完全取尽，胆管下端有明显水肿，则胆管距离胆总管5mm左右的位置剪短胆囊管，经汇合处切开并将粗细合适的T管置入，在T管长臂上下两侧均各缝1~2针，切除胆囊），术后7周对置入T管者，执行胆管造影证实是否有结石残留后，再将T管拔除。若胆道造影证实存在结石残留，术后9周执行胆道镜检查取石[2]。
1.3统计学分析
采用SPSS19.0软件对数据进行处理分析。计量资料采用t检验。计数资料用卡方检验，以P﹤0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
70例全部完成腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部胆道探查取石术。术前MRCP显示胆总管结石显著比胆囊管直径要大，术中直接实施汇入部切开39例，术中由胆囊管切口置入胆道镜取石困难22例，合并肝总管结石9例。全部取净70例胆总管和肝总管结石，结石取净率100%。59例一期缝合胆囊管汇入部，11例放置 T管。手术时间60-155min，（93.5±32.4）；术中出血量12-61ml，（14.9±8.6）ml；术后住院2-8d，（2.8±1.7）d。；术后2-8d拔除腹腔引流管。3例术后1d出现胆漏，其中置入T管1例，直接缝合汇入处2例，引流胆汁每天10-35ml，引流 5-8d没有胆汁渗漏后将引流管拔除，痊愈出院。术后7周11例放置T管者执行由T管胆道造影检查，证实不存在结石残留后将T管拔除。
3 讨论
我国是胆道系统结石疾病的高发区，胆管结石主要主要采用手术治疗，但传统手术无法避免在胆管内使用T引流管，这使得患者消化液大量的流失，造成内环境紊乱，对患者术后的恢复造成影响。
长期以来，切开胆总管探查取石、“T”管引流术属于肝胆外科传统的手术治疗方法。但此手术方法，术后出现较多并发症，较长住院时间。伴随腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜胆道探查术成为胆管结石治疗的主要手段之一[3]。由于LTCBDE可以充利用胆囊管，无须切开胆总管，操作简便，并发症出现率低，术后恢复过程与单纯胆囊切除相同，成为首选治疗手段[4]。屠政斌[3]等研究报道了29例原发性胆总管结石及胆囊结石继发胆总管结石患者，在腹腔镜胆总管探查术中采用经胆囊管汇入部微切开治疗，其中远期疗效更为理想，且安全有效。
本研究结果表明：经胆囊管及其汇入部切开途径的腹腔镜胆道探查术，让微创外科技术的优越性得以充分展现，其治疗胆囊结石继发胆总管结石患者的疗效，比胆管切开途径的腹腔镜胆道探查术要高，值得推广。
参考文献：
[1]彭颖，王立新，徐智，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国微创外科杂志，2015，15（3）：224-227.
[2]宋京海，陈剑，贺修文等.腹腔镜下经胆囊管及其汇入部切开胆总管探查术的应用[J].中国医刊，2011，46（10）：234-267.
[3]屠政斌，袁建毛.经胆囊管汇入部微切开与胆总管一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用比较[J].肝胆胰外科杂志，2015，275）：402-405.
[4]田志强，罗昆仑.腹腔镜下胆囊管开口微切开与胆总管切开治疗胆管结石的对照研究[J].中国内镜杂志，2013，19（2）：149-151.
论文作者:蒋天盛
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/22
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