重庆医科大学第一附属医院 400016
摘要：未破裂颅内动脉瘤在人群中较为常见，其发病率约为2%。而随着CTA的广泛使用，以及CTA检查对颈动脉、椎基底动脉系统良好的显示，未破裂动脉瘤的检出率明显增加。而当未破裂动脉瘤患者合并有颈动脉狭窄时，其治疗方式及预后发生了较大的改变。合并颈动脉狭窄的颅内动脉瘤患者，其治疗存在一定的矛盾，由于颈动脉狭窄治疗会诱发动脉瘤破裂，而动脉瘤治疗可能造成缺血性脑卒中，因此其致残率以及病死率可能大大增加。本研究对合并颈动脉闭塞以及未破裂动脉瘤的患者发病率进行回顾，并对这类患者的治疗策略进行探讨。
关键词：未破裂动脉瘤，颈动脉疾病，治疗
未破裂颅内动脉瘤在人群中的发病率约为2%，每年约1-3%的动脉瘤会发生破裂。而动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者死亡率高达40-55%。对于未破裂动脉瘤的治疗，目前仍存在一定争议，是否行手术干预需根据动脉瘤的大小、位置、增大速度，以及患者年龄、基础疾病、是否有SAH家族史、是否有既往SAH病史等因素进行个体化选择。颈动脉狭窄主要与男性、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病等相关。而对于颈动脉狭窄，目前大多数研究认为，无论是症状性狭窄或者无症状性狭窄，手术干预对于患者预后更有益处。而研究发现在因颈动脉狭窄行颈动脉支架植入术CAS的患者中，未破裂动脉瘤的发病率较普通人群更高。对于未破裂动脉瘤合并颈动脉狭窄，其治疗的难题在于：如首先处理颈动脉狭窄，治疗后脑血流量增加，提高动脉瘤破裂的机会。而优先处理动脉瘤，在麻醉过程中的脑灌注压降低则可能出现脑缺血性卒中。因此，两种疾病的共同存在，会提高这类患者发病的死亡率以及致残率，并且使得其治疗成为难题。
1.未破裂动脉瘤合并颈内动脉狭窄的发病率
未破裂颅内动脉瘤在人群中的发病率约为2%。而Heman等人在一项Meta分析的研究中发现，动脉瘤在颈内动脉狭窄患者中的发病率明显高于普通人群，其发病率约为4.1%。收集1996-2011年关于未破裂动脉瘤及颈内动脉狭窄患者的研究，在这些研究中，颈内动脉狭窄患者动脉瘤的发生率波动于2.3%-7%，这些研究中大部分患者采用常规血管造影方法检测，仅两位研究者采取CTA或者MRA进行检测。在上述研究中，未破裂动脉瘤合并颈内动脉狭窄发生率相差较大，考虑其波动原因可能与设备、技术条件不同有关，常规血管造影或者数字减影血管造影技术（DSA）与CTA相比较，其中一个重要限制因素是前者对于椎基底动脉系统显影欠佳，因此后循环动脉瘤在检查中可能被忽略，而CTA检查对于颅内以及颅外血管均显影良好。
颈内动脉狭窄患者中未破裂动脉瘤的发生率有所提高，究其原因，可能是这两种疾病有共同的危险因素，包括年龄、高血压、吸烟史。同时，动脉粥样硬化、血流动力学改变也可能是未破裂动脉瘤在狭窄患者中发病率较高原因之一。动脉粥样硬化时，动脉壁斑块形成，会使得血管薄弱并最终促进动脉瘤的发生。而狭窄引起的血流动力学改变，造成血管壁高壁面切应力并引起炎症因子的异常表达，诱导血管平滑肌细胞的凋亡，使得脑动脉血管壁结构改变，造成动脉瘤的发生。同时，也有研究者对此有所怀疑，Vlak等人的META分析发现，合并动脉粥样硬化患者，其动脉瘤的发生率较普通人群并没有明显的差异。因此，仍需要更多相关研究，对其机制进行深入了解。
2治疗策略及风险
2.1治疗方案
对于合并未破裂动脉瘤及颈内动脉狭窄的患者，其治疗方案包括：1）只处理动脉瘤 2）只处理颈内动脉狭窄 3）同时处理颈内动脉狭窄及动脉瘤 4）分阶段处理动脉瘤及动脉狭窄，包括先处理动脉瘤后处理颈动脉狭窄、先处理颈动脉狭窄后处理动脉瘤。而未破裂颅内动脉瘤的治疗措施包括开颅夹闭术以及血管内治疗。颈内、动脉狭窄治疗手段包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术。
2.2治疗颈内动脉狭窄对动脉瘤的影响
目前已有数个临床试验对合并动脉瘤的颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术的安全性进行研究，但是这些研究均存在一个无法避免的缺陷，即其纳入样本量较小。纳入人数最多的研究是Kappelle等人在2885例症状性颈动脉狭窄患者中发现了90例动脉瘤，其中33例患者选择性CEA手术，只有1例患者在CEA术后6天出现SAH，而5年随访发现合并动脉瘤的狭窄患者仅行CEA术后发生卒中的风险为10%，与未合并动脉瘤的狭窄患者无明显差异。作者总结出，对于这类患者，尤其是存在缺血症状的严重狭窄患者，应优先行CEA手术处理动脉狭窄，且术后出现动脉瘤破裂的几率非常小。Heman等人则认为动脉瘤的意外发现并不应该影响严重颈动脉狭窄的治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而其他研究者也证实，在合并较小动脉瘤（<6mm）时，患者行CEA术较为安全；而对于大动脉瘤，则应根据患者具体情况而定。然而，也有研究认为，即使动脉瘤>10mm，仍然不影响患者行CEA手术。
另一方面，也有多个研究报道CEA术后动脉瘤破裂的情况。在目前现有报道的研究中，共报道有5例患者在CEA术后出现动脉瘤破裂，其中3例在术后30天内。动脉瘤破裂的风险与其大小、位置以及合并的危险因素相关，有吸烟史患者、较大动脉瘤、位于后循环，其破裂风险明显有所升高。但对于这5例患者资料研究未发现明显与上诉因素相关。此外，有研究表明，CEA术后引起的脑血流量增加，对于新发动脉瘤的形成有一定的促进作用，且有学者认为新发动脉瘤较之长期随访者更易破裂出血。
2.3治疗动脉瘤出现缺血性卒中的风险
而在合并动脉瘤及颈动脉狭窄的患者中，仅39%患者动脉瘤直径大于5mm。因此，选择优先处理动脉瘤者均为少数，在Kappelle等人的研究中，报道了仅有8例患者只选择行动脉瘤手术，一例为前交通动脉瘤（大小为6mm），另外一例为后交通动脉瘤（大小为6mm），两例患者均在动脉瘤夹闭术后2天出现缺血性卒中事件。由于此类患者数目较小，目前暂无相关研究探讨动脉瘤夹闭术后此类患者出现卒中的风险。但kappelle等人的研究中，动脉瘤夹闭术后出现缺血事件的风险高达25%，这严重影响了患者的预后，因此仍需要更大样本对这种情况进行研究。
2.4同时处理两种疾病的效果及影响
同时行血管内治疗，对于这两种疾病来说，似乎是一项合理的选择。然而，如果首先行颈动脉血管成行术，突然增加的脑血流量以及术后使用抗血小板药物，会加重动脉瘤破裂的可能。另一方面，在基础麻醉下行动脉瘤介入栓塞术，然后再处理颈动脉疾病，则可以避免缺血性卒中的发生，然而，在同侧颈动脉严重狭窄时，这种处理方式则难以实施。只有少数学者报道了经此种手术策略后患者获得了较好的预后。BADRUDIN等人报道了10例同时行颈动脉成型以及动脉瘤栓塞术，首先行ICA成型术，然后行动脉瘤介入栓塞。血管成型及动脉瘤栓塞手术成功率为100%，没有出现卒中、TIA、继发的动脉瘤破裂。作者认为这种手术方式较为安全，且避免了两种手术单独进行所存在的风险。
3.总结
总而言之，合并动脉瘤的颈内动脉狭窄患者，其治疗存在一定的矛盾。CEA/介入手术对于合并偶然发现的小动脉瘤来说相对安全，但是后期动脉瘤筛查以及长期随访时必不可少的。无论怎样，由于目前文献所纳入病例相对较少，对于严重血管狭窄合并较大动脉瘤的处理原则仍是一项难题。
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作者简介：1王浩羽 重庆医科大学 在读硕士研究生 400016；2孙晓川 重庆医科大学第一附属医院神经外科
论文作者:王浩羽,孙晓川
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/11
标签：动脉瘤论文; 狭窄论文; 患者论文; 动脉论文; 颈动脉论文; 术后论文; 发病率论文; 《健康世界》2016年第7期论文;