（1成都中医药大学第二临床医学院/第二附属医院内科学教研室/中西医结合科 四川 成都 610041）
（2成都中医药大学 四川 成都 610041）
（3成都中医药大学附属医院 四川 成都 610075）
【摘要】目的：通过临床观察，评价大黄不同炮制（熟大黄、酒大黄）及不同剂量（3克、9克）的复方煎剂口服治疗慢性肾脏病（肾虚血瘀浊毒证）的有效性和安全性。方法：将40例门诊慢性肾脏病（气虚血瘀湿毒证）患者采用随机平行对照、随机交叉对照的试验方法，按随机数表将其分为A、B、C、D四组，各10人。在基础治疗的同时，经对比治疗期、洗脱期、交叉对比治疗期三个治疗期。 结果：经过10周的临床观察，大黄复方治疗慢性肾脏病气虚血瘀湿毒证的总有效率为85%。大黄不同炮制及剂量组间疗效差异无统计学意义（P>0.05）。结论：大黄复方治疗慢性肾脏病（气虚血瘀湿毒证）临床疗效满意。大黄不同炮制及剂量对治疗效果无确切影响。
【关键词】大黄复方；慢性肾脏病（气虚血瘀湿毒证）；临床观察?
【中图分类号】R277.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）13-0339-02
慢性肾脏病（CKD）是指由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史>3个月)，包括肾小球滤过率（GFR）正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因是的GFR下降超过3个月（GFR＜60ml/min）。目前，现代医学治疗CKD多采用非替代治疗（低蛋白饮食、ACEI类药物等）和替代疗法（透析和移植），且对1-4期的CDK缺乏有效的治疗方法。近年来，中医药治疗CKD的疗效逐渐被认可。CKD属中医“虚劳”、“癃闭”等范畴，肾虚血瘀浊毒证为CKD最常见的临床证候。临床上多用大黄复方治疗慢性肾脏病，取得了良好的疗效。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选择成都中医药大学附属医院2015年11月—2016年11月间肾病科门诊CKD患者40例，其中男24例，女16例；年龄30～68岁，平均42.5岁；病程6个月～8年，平均38.5月。将患者随机分成A、B、C、D4组，每组10例，4组年龄、性别、病程相比较，差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1西医诊断标准
参照美国肾脏病学会（ASN）于2002年制定的肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）中所提出的慢性肾脏病的诊断标准。即：
1.2.1.1肾损害时间≥3个月，伴或不伴GFR降低。肾损害 是指肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：
（1）肾脏形态学和／或病理异常。
（2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。
1.2.1.2 GFR＜60ml/（min·1.73m2）且时间≥3月，有或无肾脏损害表现。
1.2.2中医诊断标准
中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾衰、血瘀、痰湿等的诊断标准：主症：倦怠乏力、食少纳呆、面色晦暗；次症：腰痛、恶心呕吐、肢体困重、脘腹胀满、口中粘腻、肌肤甲错。舌脉：舌淡有齿痕或舌紫暗或有瘀点（斑）、舌苔黄腻、脉沉细或细涩。症候确定：具备主症2项或以上加次症2项或以上即可诊断。
1.3 治疗方法
1.3.1试验药品
基本方：黄芪30g、当归10g、水蛭5g、鸡内金15g。熟／酒大黄3g、熟／酒大黄9g。水煎服，日1剂，煎2次，共取汁300ml，早饭前及睡前2次温服。
1.3.2试验方案
在保证基础治疗的同时，第一阶段（平行对照治疗期）给予A组试验基本方加熟大黄9克，给予B组试验基本方加熟大黄3克，给予C组试验基本方加酒大黄9克，给予D组试验基本方加酒大黄3克，共治疗4周。之后4组同时进入洗脱期(仅停用大黄一味中药，余治疗不变，为期2周)。洗脱期结束后评价第一阶段的纳入对象，符合纳入标准者方可进入第三阶段（交叉对照治疗期）：在保证基础治疗的同时，给予A组试验基本方加熟大黄3克，给予B组试验基本方加熟大黄9克，C组试验基本方加酒大黄3克，给予D组试验基本方加酒大黄9克，共治疗4周。
1.4 疗效标准
主要疗效指标：肾功能（Scr、BUN）于第一阶段试验前后、洗脱期结束后及第二阶段试验前后各检测1次。次要疗效指标：气虚血瘀湿毒证相关症状，体征，舌脉，其程度用记分法表示，于治疗前及治疗后每2周观察记录1次。
1.5 统计学方法
所有数据均用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量指标以均数和标准差表示。符合正态分布者用t检验，不符合者用秩和检验。以P≤0.05作为有显著性统计学意义。
2.结果
2.1 四组整体疗效
40位患者治疗前后对比，显效21人，有效13人，无效6人，总有效率85%。
2.2 用药后各指标的协方差分析
2.2.1治疗后血肌酐协方差分析：以各治疗后指标分别作为因变量，治疗前指标分别作为协变量，以组别为固定因素作协方差分析。没有理由认为A、B两组两组的治疗后血肌酐不同（P=0.173＞0.05）。见表。
同理做C、D两组，A、C两组，B、D两组的血肌酐协方差分析显示，没有理由认为治疗后血肌酐不同（P＞0.05）。
2.2.2治疗后尿素氮协方差分析：同理做A、B两组，C、D两组，A、C两组，B、D两组的尿素氮协方差分析显示，没有理由认为治疗后尿素氮不同（P＞0.05）。
2.2.3中医证候评分协方差分析：同理做A、B两组，C、D两组，A、C两组，B、D两组的中医证候评分协方差分析显示，没有理由认为治疗后症状改善评分不同(P＞0.05)。
2.3 两阶段交叉设计资料的方差分析
症状改善评分增量的方差分析显示，阶段对症状改善评分有影响。但不能认为大黄3克复方或大黄9克复方对症状改善评分的影响不同（P=0.210＞0.05）。同理，不能认为酒大黄复方或熟大黄复方对症状改善评分的影响不同（P=0.168＞0.05）
综上，临床观察表明，大黄复方治疗CKD肾虚血瘀浊毒证疗效确切，其疗效与大黄的剂量与炮制方法无明显关系。
3.讨论
慢性肾脏病古已有之。其相当于中医“虚劳”、“关格”、“癃闭”等范畴。外感、内伤、过劳等皆可导致CKD的发生。本病症状复杂，病机错杂，变证从生，缠绵难愈。而中医中药之大黄复方治疗慢性肾脏病疗效确切。
本次临床观察选用的是成都中医药大学附属医院李明权主任医师的经验方。李老师认为CKD的基本病机为肾虚血瘀浊毒；即CDK是由各种原因导致的肾脾气虚，气虚血瘀，新血不生，脏腑失养。肺、脾、肾三脏失司，水液运化失常，聚湿生痰，蕴久化热，酿湿成毒。热毒与湿浊相合，氤氲蒸腾，化为浊毒，阻滞经络，迁延不愈。故治疗应以健益脾肾、活血化瘀、清毒泄浊为要。
李老师的基础方为：黄芪50g、当归10g、水蛭5g、鸡内金30g、大黄3～9g。全方中黄芪甘﹑微温，归脾﹑肺经，益气固表，利水消肿。现代研究表明，黄芪可纠正贫血、升高血清白蛋白、改善血液流变性的异常，改善肾功能。另外，黄芪还具有免疫调节作用，可促进肾小球基底膜的恢复，减少蛋白尿[1]。当归味甘、辛、苦，性温，归肝、心、脾经；与黄芪相伍为当归补血汤，补血活血，益肾健脾。水蛭咸苦，性平，入肝、膀胱经，功破血，逐瘀，通经。药理研究发现，水蛭具有抗凝血和抗栓作用，其所含的水蛭素（Hirudin，Hemophilin）是迄今为止，世界上最强的凝血酶特效抑制剂。鸡内金味甘，性平，归脾、胃、肾、膀胱经，功健脾消食，涩精止遗，消癥化石，开郁散结，其既可改善CKD患者的胃肠道症状，又可降低血尿素氮。
大黄性寒、味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经；功泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经。《神农本草经》曰其：“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。《本草经疏》：“大黄……气味俱厚。味厚则发泄，故其性猛利，善下泄，推陈致新无所阻碍，所至荡平，有戡定祸乱之功，故号将军。味厚则入阴分，血者，阴也。故主下瘀血，血闭寒热，癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，通利水谷……”大黄既可推陈致新，又活血逐瘀，通腑泻浊，实合肾虚血瘀浊毒之病机，是为方中之君。
另外，不同的炮制方法也会影响大黄的作用及副作用。《药品化义》记载：“生用能速通肠胃，制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠。”现代研究证明，酒炒大黄泻下效力较生大黄降低约30%，而酒炖大黄泻下力较生大黄可降低约95%，且泻下效应出现的时间明显延长，次数明显减少。故炮制大黄可降低生大黄的泻下作用，也可相应减轻其腹痛的副作用[2]。
另外，现代研究亦证实大黄可以通过抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，抑制系膜细胞增生等机制阻止肾小球硬化。其在改善肾功能、减轻尿毒症症状、改善营养状况以及纠正脂质代谢紊乱等方面皆有明显的疗效。
所以，据本次临床观察，大黄复方可有效治疗慢性肾脏病（肾虚血瘀湿浊证），大黄可选用熟大黄或酒大黄，剂量应从小剂量开始，既能保证疗效又可降低其副作用。
【参考文献】
[1]董德长.北芪注射液治疗慢性肾炎蛋白尿肾功能和免疫功能影响[J].中西医结合杂志，1987；7(8):403.
[2]刘若庸，马爱莲.炮制对大黄功效及副作用的影响[J]．河南中医药学刊，1994（9）：12-14．
基金：成都中医药大学校基金，项目编号：ZRQN1558
论文作者:邓荣荣1,罗芯怡2,叶乃菁2,李明权3（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/23
标签：大黄论文; 复方论文; 疗效论文; 两组论文; 协方差论文; 成都论文; 肾脏病论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;