（陕西省咸阳市中心医院肝胆外科 陕西 咸阳 712000）
【摘 要】目的：总结内镜下60例特殊情况ERCP及EST手术配合技巧。方法：我科2010年1月~2014年6月共行60例特殊情况ERCP及EST手术，不同情况采取不同的配合技巧。结果：本组60例患者中，成功插管56例，2例乳头狭窄，导丝不能通过，2例壶腹部晚期肿瘤，因肿瘤侵犯肠管致乳头开口无法辨别，成功率达93.3%。体会：特殊情况ERCP的成功，除了熟练的操作技术，良好的医护配合也是手术能否成功的关键。
【关键词】特殊情况；ERCP；EST；配合技巧
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0384-02
经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及内镜乳头括约肌切开术（EST）已成为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段。然而，在内镜治疗技术中，ERCP及EST又是在实施过程中最具不可预知性的技术之一，即便是最有经验的内镜专家仍不能保证100％的成功率【1】。在实际的操作中我们往往会遇到因生理病理原因所致常规插管困难的特殊患者，结合我们多年的手术配合经验，现将我科2010年1月-2014年6月60例特殊情况ERCP及EST手术配合技巧介绍如下：
1 临床资料
本组60例患者，男20例，女40例，年龄26-80岁，平均年龄61.4岁。其中乳头偏小或乳头狭窄20例；乳头位置异常（低位乳头）8例；壶腹部肿瘤和壶腹部结石嵌顿10例；十二指肠乳头旁憩室伴缩窄性乳头炎12例，结石过大且乳头狭窄10例。
2 手术配合
2.1 仪器与材料准备
术前准备好所需仪器及材料（日本Olymps TJF-260侧视型十二指肠镜、高频刀、波士顿斑马导丝、乳头切开刀、取石网篮、球囊、圈套器、Ｘ线机、冷光源、造影剂、摄像系统，常规内镜检查所必需的用品等），并保证所备器械性能完好。
2.2 术前患者准备
2.2.1 心理护理：十二指肠乳头平滑肌的松弛度直接影响手术的成功率，而患者的精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[2]。术前需耐心做好心理疏导，对患者及家属详细解释，向患者介绍ERCP、EST、胆总管取石术的目的、优越性、风险性及操作过程，指导患者掌握术中配合知识，如学会吞咽动作、张口呼吸动作等。介绍成功病例和操作者情况，解除患者恐惧感，缓解紧张心理压;，也可通过和外科手术相比较，突出内镜治疗的优点，帮助患者以轻松的心态接受检查和治疗[3].
2.2.2 术前禁食６～８h，且测定血、尿淀粉酶，出、凝血时间，血小板计数等。并进行术前俯卧位的练习，去除义齿及金属物品（如皮带、钥匙、首饰）或其他影响拍片的衣物。询问有无碘过敏史，术前10min口服利多卡因胶浆10ml，以达到局麻、去泡的目的。肌肉注射山莨菪碱（654-2）10mg、地西泮10mg，使患者十二指肠括约肌松弛，抑制腺体分泌和胃肠蠕动，有利于操作的顺利进行。
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2.3术中配合技巧
2.3.1对于乳头较小或开口狭窄者，医生保持十二指肠镜短而直的状态，使内镜的先端部得到精确的调控；手术配合者通过调控弓形切开刀，将乳头顶部抬起，选用尖端柔软的亲水导丝在透视下向胆管方向(内镜图像中11点位)反复轻柔地捻插导丝，如有阻力不可盲插，一旦导丝进入胆道，医生即可顺导丝完成深插管。
2.3.2 有些患者的乳头偏位，乳头旁有憩室、乳头柔软，难以向11点方向插管。还有一些患者胆总管下端过于弯曲导丝进不了胆管，但是导丝能反复进入胰管，这时手术配合者就将导丝置于胰管内，使乳头更好的暴露、固定，并且将留置的导丝向下轻压，可使胆管和胰管的隔膜向胰管侧牵拉，胆管和胰管开口稍分离，再用其他导丝或切开刀选择胆管方向插管。
2.3.3 在某些 ERCP 操作中往往会遇到由于各种生理及病理原因(如壶腹部结石嵌顿、乳头部恶性肿瘤导致的胆管严重梗阻)造成的常规插管困难，内镜下针状刀乳头括约肌切开术的使用使许多ERCP的插管困难迎刃而解，弥补了常规插管的不足，有效的提高了 ERCP 的成功率[4]。但针状刀预切开乳头，有一定的盲目性，需要手术配合者紧密配合医生的操作，调整乳头于最适合操作的位置，运用抬钳器上抬针刀，选取乳头隆起最高处或距乳头开口5～10mm处，沿11～12点方向进针，出针长度约3～5mm，在接通切凝混合电流的同时，放松抬钳器，使针刀自上而下缓慢逐层切开乳头各层至壶腹前壁。多数情况下，切开后可见白色壶腹括约肌包绕的胆管下端或可见黄色胆汁流出，在此处进行胆管拭插往往可成功。
2.3.4 对于较大胆总管结石，内镜操作及乳头切开往往余地有限，常给顺利取石带来困难，并且发生十二指肠乳头大出血、穿孔及重症胰腺炎，后果严重，近来有学者建议先行乳头括约肌小切开，再行EPBD取石，效果更好 [5]。配合医生操作时需注意：选择最优气囊直径可能是避免发生胰腺炎的一种方法，扩张乳头时气囊逐渐充气升压，缓慢扩张乳头，充气过快有导致乳头撕裂、出血、高度水肿，每次扩张应间隔2min以上，给乳头括约肌以回缩的时间，并应重复3次左右，这样才能达到充分扩张。对于接近1.0 cm结石，网篮进入胆总管后，在越过结石处缓慢打开，顺应胆管纵轴套取结石，缓慢拉出结石。因乳头扩张后肌纤维部分回缩，过快易导致结石嵌顿，暴力可撕裂乳头，网篮取石前仔细观察胆总管结石的位置，自下向上，逐个取石，忌一次套取多枚结石。如结石直径小，十二指肠乳头开口小，应逐级扩张后取石；不论结石直径小或大，若十二指肠乳头开口较大，则直接取石。
3 结果
本组60例患者中，成功插管56例，2例乳头狭窄，导丝不能通过；2例壶腹部晚期肿瘤，因肿瘤侵犯肠管致乳头开口无法辨别，成功率93.3%。术后出现并发症5例，其中乳头部出血2例，1例出血自行停止，1例给予局部喷洒 1:10000 冰肾上腺素液30分钟后出血停止；并发急性胰腺炎3例， 经内科保守治疗痊愈。
4 体会
特殊情况的ERCP的成功，除了熟练的操作技术，医护配合技巧也很关键，首先术前对患者进行良好地心理疏导，鼓励患者积极的态度配合，是完成ERCP的前提；其次，助手应熟悉操作步骤，术中准确判断术者的操作意图，步调一致，仔细耐心的配合操作，尽量缩短手术时间，减轻患者的痛苦，同时整个操作应注意无菌操作，防止发生医源性感染。
参考文献：
[1]姚永刚,赵秋.特殊情况ERCP的诊治经验与技巧[J].医学新知杂志，2013,23（2）:119-125.
[2]张燕,许馥,华静,等.内镜下乳头小切开加球囊扩张( ESBD) 术治疗胆总管较大结石的手术配合及护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2013 ,34 (6 ):918-919.
[3]陈昭琳,罗静兰,陈婵. 逆行胰胆管造影及十二指肠乳头切开术的临床护理[J].护士进修杂志,2013,28(9):797-798.
[4]韩坤，宋英，楚有良.针状刀乳头括约肌切开术在困难ERCP病例中的应用体会[J].现代消化及介入诊疗,2012,17（1）:40-41.
[5]王珂，华玉明，王京玉，等.“三镜”联合治疗继发性胆总管结石的经验体会[J].实用医学杂志，2014,30（2）:327-328.
论文作者:冯金鸽,袁泼棉
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/11/2
标签：乳头论文; 结石论文; 胆管论文; 患者论文; 括约肌论文; 手术论文; 操作论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;