外力合并骨盆转移癌致骨盆骨折损伤程度鉴定1例
王志军1，赵玉荣1，申山山2
（1.北京市红十字会急诊抢救中心，北京 100192；2.保定市公安局莲池分局，河北 保定 071000）
关键词 ：法医学；事故，交通；骨盆；骨折，闭合性；髋骨折；肾肿瘤
1 案 例
1.1 简要案情
董某，男，65岁，某日持拐杖自西向东行走时，一辆小型轿车自西向东倒车，轿车后部与拐杖接触，造成董某倒地受伤，肇事者事后驾车离开现场。
1.2 病史摘要
2016年9月5日北京市红十字会急诊抢救中心住院病历摘录：董某因“外伤后右髋部疼痛伴活动受限1h余”入院。既往史：既往肾癌病史并发现骨盆转移，1个月前手术切除左侧肾脏，给予靶向治疗。查体：体温36.3℃，心率78次/min，呼吸18次/min，血压16.0/10.4kPa（120/78mmHg）。左腹部可见手术瘢痕，右髋部可见少量瘀斑，右侧髋部压痛、叩痛阳性。骨盆挤压分离试验阳性，右下肢轴向叩痛阳性。X线片示：右侧髂骨骨折，右侧髋臼骨折，右侧耻骨上、下支骨折，右侧骶骨、髂骨、髋臼可见溶骨性骨质破坏。诊断：骨盆骨折，重度骨质疏松症，肾癌骨转移，肾癌，重度贫血。治疗经过：患者骨盆肾癌骨转移，骨盆骨折诊断明确，有手术适应证，但患者系老年男性，全身营养状况及肺功能较差，手术风险较大，入院后给予对症保守治疗，病情好转出院。
1.3 法医学检验
伤后3个月行法医学检验。骨盆外观无明显畸形，骨盆挤压分离试验未查，右髋关节活动较左侧稍受限。双下肢等长，肌力、肌张力可。
将试件按组别分别固定于载物台上，用858 Mini Bionix电子疲劳试验机对试件进行抗剪切强度检测，测试速度1 mm/min[2]，保证受力方向与托槽底板方向一致，并记录托槽脱落的瞬间载荷，抗剪切强度=最大载荷/托槽底面积。
受伤当日X线片示：右侧骨盆内翻畸形，右侧骶、髂部巨大软组织密度灶，右侧髂骨、骶骨及髋臼骨质溶骨性破坏，右侧骶髂关节及右骨盆环结构溶骨性破坏，右侧髂骨、髋臼骨质不连续，骨折线与骨质破坏区相连；右耻骨上、下支骨质不连续，断端明显移位（图1）。
图1 受伤当日骨盆正位X线片
1.4 鉴定意见
被鉴定人董某在原有骨盆肿瘤骨质破坏基础上，由本次事故轻微外力作用致骨盆多发骨折。参照《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.3条之规定，本次事故所受外力为导致其骨盆多发骨折的次要原因，不宜据此援引《人体损伤程度鉴定标准》评定损伤程度。
道路交通事故是导致骨盆不稳定性骨折最常见的外伤原因[1]。骨盆不稳定性骨折包括旋转不稳定型（B型）和旋转与垂直不稳定型（C型）。B型骨折的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1分离型骨折、B2骨盆侧方压缩骨折和B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折。C型骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位，C型骨折分为C1单侧骶髂关节脱位和C2双侧骶髂关节脱位、骶髂关节脱位并有髋臼骨折[2]。被鉴定人董某右侧骨盆内翻畸形，右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支骨折符合B2骨盆侧方压缩骨折；因合并髋臼骨折，具有行内固定术治疗指征。
2 讨 论
1.5.3 统计学分析 Excel建立数据库，采用SPSS 23.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、率（%）描述，采用χ2检验，当n＜40，或T＜1时，用四格表资料的Fisher确切概率法，设置检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
在深松作业过程中，深松的行距应该要保持一致。全面深松整地的行距通常控制在35 cm，对局部区域进行深松时要按照深松整地的深度、整地之后的农作物类型来确定具体的深度。如果在深松整地之后种植玉米等宽行农作物，则深松整地的间距和行距保持一致，如果深松之后种植窄行作物，则要保持10 cm左右的土壤全部松动，并且要按照深松的深度确定农机深松铲之间的距离。另外，在进行间隔深松的时候，其行距不能超过70 cm，而且要求犁底层土壤破碎较好，深度基本保持一致。如果是深松作业与施耕作业联合进行，则必须要确保地面平整、土壤细碎，土地上不能出现较大颗粒的土块[2]。
X线检查是诊断骨肿瘤的重要手段，来自肾癌的转移性骨肿瘤常表现为溶骨性改变[3]。本案中被鉴定人董某发生交通事故前已出现肾癌骨盆转移，并造成右侧骶骨、髂骨、髋臼骨质溶骨性破坏及右侧骶髂关节、右侧骨盆环结构溶骨性破坏。骨盆几何形状不规则，解剖结构复杂。当骨盆受到侧方作用力时，应力沿髋臼向骶髂关节及耻骨上、下支传导[4]。被鉴定人董某倒地时右髋部着地，骨盆右侧受到外力作用，作用力经髋臼向右骶髂关节传导，因右侧髋臼、骨盆环及骶髂关节结构已发生溶骨性破坏，容易引发右侧髋臼及右侧髂骨骨折；因右侧髂骨骨折，作用力经髋臼向右骶髂关节传导受阻，更多作用力沿髋臼向右耻骨上、下支传导，致被鉴定人董某右耻骨上、下支较正常骨盆结构者更易发生骨折。被鉴定人董某骨盆X线片示右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支多发骨折伴移位，但右股骨头骨质结构未见异常，结合被鉴定人拐杖被接触倒地受伤过程，可知其所受外力作用轻微。综合分析认为，被鉴定人董某右侧髂骨、髋臼及耻骨上、下支骨折符合在原有骨盆肿瘤骨质破坏基础上，由本次事故轻微外力作用所致，本次事故为导致其骨盆多发骨折的次要原因。
骨盆骨折在法医临床学鉴定实践中较为常见，司法鉴定人在分析骨盆骨折分型及其损伤机制的基础上，还要考虑伤前身体状况、损伤与周围组织关系以及其他可能参与骨折形成的因素。若存在多种因素参与骨折形成，则应综合分析各因素在骨折形成中的参与程度，并给出正确鉴定意见。
参考文献 ：
[1]陈龙，刘曦明.Tilt骨盆骨折研究进展[J].国际骨科学杂志，2016，37（5）：274-277.
[2]司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政制备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.
[3]张弛.转移性骨肿瘤病理性骨折的处置[J].国际骨科学杂志，2013，34（5）：321-323.
[4]李正东，邹冬华，刘宁国，等.人体骨盆有限元模型的建立及其在法医学鉴定中的应用价值[J].法医学杂志，2010，26（6）：406-412.
中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.027
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0377-02
作者简介 ：王志军（1989—），男，硕士，主要从事法医病理学、法医临床学鉴定；E-mail：wangzhijun@stu.xjtu.edu.cn
（收稿日期 ：2018-09-03）
（本文编辑：王亚辉）
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