（铜陵市人民医院；安徽铜陵244000）
PICC置管操作简单，穿刺率高，发症少，广泛用于肿瘤化疗、长期静脉输液和静脉营养治疗，为长期维持静脉通路的患者提供了有效、安全的治疗途径。但PICC置管相关并发症仍比较明显，一定程度上对PICC置管的治疗造成严重影响。塞丁格技术（微插管鞘技术）是瑞典放射科医生改良传统置管方法形成的一种“先置入微血管鞘，再置入导管”的置管方法。2000年，美国静疗护士首次在超声引导下结合改良塞丁格技术进行PICC置管，并因显示直观，可实时引导、全程观察的特点受到了医学界肯定和认可。通过这种方法进行PICC置管，不仅能够提高穿刺成功率，还能有效减少血栓形成、静脉炎、导管异位等异常情况的的发生。本研究以我院2014年6月至2016年12月行PICC置管的患者为对象，通过与传统盲穿法穿刺的比较，对超声引导下利用改良塞丁格技术行PICC置管的效果进行了分析。结果证实：超声引导结合改良塞丁格技术用于PICC置管患者的治疗中，可以提高置管成功率，增加舒适度，减少并发症，故取得了良好的临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择于我院2014年6月至2016年12月行PICC置管的患者68例，均经病理诊断确诊为恶性肿瘤，检查血常规和血凝四项基本正常，静脉输液时间≥6d，卡式评分≥80分。根据随机数字表法进行分组，观察组患者36例，对照组患者32例。对照组：男18例，女14例；年龄45-86岁，平均年龄（62.2±8.5）岁；疾病种类：淋巴瘤3例，食管癌4例，胃癌5例，肺癌6例，乳腺癌14例。观察组：男19例，女17例；年龄44-85岁，平均年龄（62.6±8.0）岁；疾病种类：淋巴瘤2例，食管癌3例，胃癌7例，肺癌7例，乳腺癌17例。两组患者一般资料的比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：采取传统盲穿法进行穿刺，操作者通过观察、触摸及以往经验对下臂血管的穿刺情况进行临床评估，用左手固定穿刺处皮肤，右手使用16G钢针穿刺针以30°角度从标记的穿剌点进针，血管回血时退出针芯，通过穿剌鞘将导管送至预期位置。
观察组：联合运用超声引导及改良塞丁格技术，患者取平卧位，扎止血带，以贵要静脉为靶向血管，探查、了解血管内径与导管外径匹配程度、走向和位置，在目标位置作好标记。操作者利用无菌探头探查贵要静脉的横断面图像，选择与靶向血管深度相匹配的导针器进行安装，在导针孔内插入穿刺针，保持显示器上的靶向血管处于垂直水平线位置，操作者左手固定探头，右手持针进行穿刺，血管回血时分离穿刺针。左手降低进针刺针的角度，右手置入导丝至体外导丝为10-15cm时停止送入，并将穿刺针退出。在导丝处皮下注射2%利多卡因0.1-0.2ml，30s后扩一0.3cm的小切口，以扩大穿刺部位。沿导丝推进置管鞘，导丝与扩张器同时撤出。使用左手按压鞘尖端处进行止血，堵住出口避免流血和气栓。匀速缓慢地置入导管，行至肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌和肩部尽量相贴，防止导管误入颈静脉。插管至预定位置后将置管鞘退出，调整导管长度，对颈内静脉进行探查，排除颈内静脉异位。
1.3评价指标
记录两组患者的置管一次成功率、导管异位率和PICC相关并发症情况，比较患者的舒适度和疼痛评分。1舒适度评分：自行制定舒适度调查表，编制条目共计10个，各条目分值1-5分，总分为50分，非常舒适记45-50分，舒适记35-44分，一般记25-34分，不舒适记15-24分，非常不舒适记0-14分。2疼痛评分：采用分为10等份的一条10cm的直线条，依次标记0-10分，利用数字评分法进行评分，无疼痛记0分，轻度疼痛记1-3分，中度疼痛记4-6分，重度疼痛记7-10分，分值越高说明疼痛程度越严重。
1.4统计学方法
均数±标准差表示计量数据，百分数表示计数数据，软件SPSS17.0进行统计学处理，采用t和x2检验，组间比较具有显著差异，则P＜0.05。
2结果
2.1两组患者置管一次成功率和导管异位率的对比
对照组置管一次成功率为78.1%，导管异位率为18.8%；观察组置管一次成功率为94.4%，导管异位率为2.8%；两组患者的差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3讨论
PICC置管成功穿刺需要一条理想的静脉，传统方法采用观察和触摸方法评估后进行穿刺置管，对局部血管条件较佳的患者尚可，但自身血管条件差、需多次化疗的晚期肿瘤患者不宜采用盲穿法进行穿刺。临床实践证实，盲穿法穿刺的定位不精确，需要反复多次进行穿刺，一次成功率较低。近年来，临床应用超声引导技术辅助插管，使血管解剖结构的观察和辨别更为清楚，通过确定导管走向，实时引导穿刺进行PICC置管，有效提高了穿刺成功率。以往传统方法进行穿刺，会对血管造成较大损伤。改良塞丁格技术利用细穿刺针穿刺，使用刀片进入较浅皮层进行扩皮，对组织造成的损伤较小。与此同时，超声引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管，在肘关节上3-5cm的部位进行穿刺，穿刺点渗血及渗液情况会明显减少。本结果显示：观察组置管一次成功率为94.4%，高于对照组的78.1%；导管异位率为2.8%，低于对照组的18.8%（P＜0.05）。
出血及皮下淤血是PICC置管后常见的并发症，穿刺针型号、反复穿刺、局部压迫止血不当、凝血功能异常等都会影响该并发症发生。传统方法使用的穿刺针较粗，加之护士操作不熟练、患者血管条件较差、反复进行穿刺等因素的影响，穿刺后穿刺点发生出血及皮下淤血的几率一般较大。超引导下结合改良塞丁格技行PICC置管进行穿刺，在实时引导、全程可见下使用较细穿刺针进行穿刺，可以有效减少出血及皮下淤血并发症的发生，且有利于缓解患者的穿刺痛苦。在PICC置管中，静脉炎的发生率为2.6-9.7%，该并发症多在置管后5天内发生。传统盲穿法穿刺，因肘正中静脉表浅而易于盲穿及固定，但肘正中静脉的静脉瓣及分枝较多，反复穿刺容易损伤血管内膜，且穿刺难度有所增加。在超声引导下，运用改良塞丁格技术进行PICC置管，选择肘上直、粗、静脉瓣少的贵要静脉，缩短置管长度和穿刺途径，减少对血管内膜的损伤，可有效避免静脉炎的发生。本组观察组发生１例静脉炎，主要是该患者体型肥胖、易出汗，导致脂肪挤压、汗液浸湿造成感染引发静脉炎。除上述常见并发症，血栓的发生也比较多见。PICC置管后血栓形成，多与导管规格与材质、血液高凝状态、置管静脉选择、血管内皮损伤因素有关；超声引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管，选择肘部以上较粗血管，提高一次穿刺成功率，减轻血管内膜损伤，能够有效预防血栓形成。此次研究结果显示，观察组静脉炎、出血及皮下瘀血、血栓的发生率为2.8%、2.8%、0%，低于对照组的18.8%、21.9%、12.5%（P＜0.05）。另外，传统方法使用较粗穿刺针头进行穿刺，容易产生局部异物不适感；超声引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管，使用较细穿刺针，使用刀片扩皮时行局部麻醉，肘关节以上3-5cm处置管，关节活动的影响变小，肘关节汗液刺激产生的不适消失，使其肢体舒适度增强、疼痛不适感下降。研究结果显示，观察组舒适度评分高于对照组，疼痛评分低于对照组，组间比较具有显著差异，（P＜0.05）。相关研究在超声引导下利用改良塞丁格技术行PICC置管，结果显示患者一次穿刺置管成功率高于传统盲穿法穿刺的对照组患者，且导管脱出、血栓形成、静脉炎、PICC相关感染等并发症发生率较低。故认为超声引导结合改良塞丁格技术行PICC置管较传统方法更具优势，其结果与本研究结论基本一致，说明PICC置管中联合运用超声引导技术和改良塞丁格技术具有较高价值。
笔者认为，在超声引导结合改良塞丁格技术的实践中，应对如下环节进行控制，可有效提升PICC置管的临床效果。1准确测量置管长度：置管前穿刺侧手臂外展90°，皮尺紧贴皮肤从肘关节至右胸锁关节再向下反折至第3肋进行测量，穿刺后预先测量的长度与实际穿刺点到肘关节距离之差即为PICC置管长度。2扩皮方法：从穿刺点沿导丝上方以导丝进入角度使用扩皮刀扩皮，深度≤0.6cm，左右方向移动导丝，检查切口与导丝是否相通，绷紧皮肤后沿导丝左右旋转插管鞘，向前推进与血管走向的方向保持一致。3导管调整：外展置管侧手臂，头偏向穿刺对侧，保持导管走行平直；取端坐位，吸气屏气，吸气时胸腔处于负压状态，加速血流，使导管进入上腔静脉；放射科医师指导下送管。4压迫方式：按压穿刺点5min，在穿刺点处放置折叠成烟卷样的纱布，贴上透明贴膜，最后加压包扎。
综上所述，肿瘤患者PICC置管中，超声引导结合改良塞丁格技术进行穿刺的效果明显，值得广泛推广和运用。
作者信息：查丽华，女，本科，护师
研究方向：肿瘤患者PICC置管的应用研究
论文作者:查丽华
论文发表刊物:《医师在线》2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/21
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