·教学探索 ·
中医院校 《诊断学 》与 《内科学 》课程整合教学改革研究 *
叶桃春，周小雄，陈 鹏，杨晓军
(广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405)
[摘 要 ]目的 通过改变 “以学科为中心”的传统医学教育课程模式(CM)，探索新的课程教学内容整合教学模式。方法 选取该校2013级中医实验班(五年制本科)33人为研究组，尝试将《诊断学》与《内科学》部分内容进行课程整合(CI)教学，另选取同级五年制本科班80人为对照组，采用CM教学。通过试卷分析、标准化病人考核，形成性评价，问卷调查几种评价方法对2种教学方法进行评价，对CI教学的实践效果进行客观分析。结果 对于《诊断学》，2组在形成性评价、技能操作成绩方面比较，差异均有统计学意义(P <0.05)；2组在理论成绩和问卷调查方面比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。在《内科学》考核中，2组在对形成性评价、技能作用能力、临床思维能力和问卷满意度方面比较，差异均有统计学意义(P <0.05)；而在理论成绩方面比较，差异无统计学意义(P >0.05)。结论 整合教学有益于提高学生分析解决问题的能力，培养学生临床技能及临床思维能力。
[关键词 ] 教育，医学； 教学方法； 整合教学； 诊断学； 内科学
医学教育的目的是培养服务于社会的高素质人才。随着医疗技术的进步，人民群众对医疗卫生的需求也由单一的疾病向整体健康维护的方向转变。面对新的挑战，传统的医学教育课程模式(CM)已经无法满足社会对医疗保健的需求，急需改革。所谓CM，是指在一定的教育思想和理论基础上，根据组织教学内容、教学方法、教学管理手段及制订教学评价原则而形成的一种结构体系。中国高等医学教育长期以来是“以学科为中心”的CM。这种模式在结构上保持“三段式”，即基础、临床、实习3个阶段，各阶段内容相对分割。这种传统“三段式”模式的缺陷有：过分强调学科的界限，各学科之间授课内容部分有重叠，学生对知识的获取缺乏连贯性，基础知识与临床课及实习之间脱节。其结果是造成学生负担加重，教学资源浪费；学生所学知识与临床实际，特别是与新的科学技术发展不相适应，学生不能整体掌握医学，思维相对局限在自己专业范围内，临床处理时看问题片面，难以有机会将各个学科的知识灵活联系起来，解决临床问题的能力不足[1]。因此，要打破传统观念，改变陈旧的“以学科为中心”的CM，进行新的课程整合迫在眉睫[2]。
2017年，在某石化公司的制氢装置缓冲罐接管、催化装置油浆换热器配管、催化装置增压机入口管线的施工中，按照上述的方法对法兰偏口进行矫形处理，得到理想的效果，避免焊口重新组对、焊接的工序，保证了施工的质量。
课程整合(CI)最早出现在18世纪，是随着CM的转变而提出的一种相对课程分化的新课程设计理念和策略，有些专家将其理解为课程一体化。CI 有广义和狭义之分[3]。广义CI是指将2种或2种以上的学科，通过改变课程内容、结构，变革新的课程体系，创立综合性课程文化，融入到课程整体中去。这种整合主要适用于教育领域中各课程学科独立和割裂的现象，通过CI，多学科知识交叉融合互动，对于学习综合素质培养、加强师生合作、实现“以人为本”的新的课程发展目标有极大好处。狭义CI就是将多种学科融合在一堂课中进行整合教学。整合的目的不是针对某一学科的知识，而是将知识作为工具、媒介、理念和方法融合在教学的各个层面中，以期培养学生的自我学习观念和综合运用知识的能力。
1 资料与方法
1 .1 一般资料 选取本校2013级中医实验班(五年制本科)33名学生为研究组，进行《诊断学》和《内科学》CI教学，另选取同级五年制本科班80名学生为对照组，采用CM教学。
1 .2 方法
1 .2 .3 教学效果评价 从教学过程中形成性评价、期末理论考试、临床技能操作考核、标准化病人进行临床思维考核及问卷调查进行效果评价5个方面,所有的分数均进行百分制校正。在《诊断学》评价过程中，因对照组采用传统教学，尚未完成《内科学》教学，因些无法用标准化病人进行临床思维考核。
1 .2 .1 课程设计 《诊断学》总课时为80学时，主要为理论教学。《内科学》总课时为72学时，分为各系统论述和综合病案应用分析2部分。各系统论述为常见28个病种，63学时；综合病案应用分析9学时，共3次。
1 .2 .2 .1 课前准备 提前准备预习资料：教师于教学前2周准备好预学习的资料、作业，提供可以自主学习的网址和扩展阅读材料。内容主要包括基本解剖、基本病理，病理生理和诊断学基础知识，自我预习内科学的概述、疾病定义、流行病特征、病因病理、临床表现、诊断和治疗等部分。并扩展阅读相关的网络资料。综合案例部分：提前2周设计典型案例，精心收集病历资料，提供部分有代表的病史、体征、部分实验室检查，按照临床基本思维步骤设计出相应的思考题。课件：教师提前1周完成多媒体课件，包括病例介绍、理论教学、病案分析三部分，并需2名高级职称以上的任课教师讨论、指导、审核。
1 .3 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件进行数据分析，计量资料以
表示，采用t 检验，P <0.05为差异有统计学意义。
①人居环境差。泰煤家园辖区面积大，内部房屋质量参差不齐。泰煤家园共有20栋楼房，90户平房。其中4栋为筒子楼式住房，人居环境很差，但仍有居民居住；90栋为平房，为典型的城市棚户区；仅有16栋住房居住条件较好，适宜居住。②物业管理质量低。目前，泰煤家园的物业尚未完全移交社会，原属企业对社区进行物业管理的弊端逐渐凸显出来，表现为物业管理的落后。通过“居民对物业满意情况”的调查得出居民对当前物业管理水平的满意程度处于较低水平。小区内垃圾堆积，70.9%的居民对环卫不满意；路灯失修多年，照明无法满足居民日常需求，导致86%的居民对照明不满意；安全问题也得到居民普遍关切。
对于《诊断学》，2组在形成性评价、技能操作成绩方面比较，差异均有统计学意义(P <0.01)，而在理论成绩和问卷满意度方面比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。见表1。在《内科学》考核中，2组在形成性评价、技能操作成绩、临床思维能力和问卷满意度方面比较，差异均有统计学意义(P <0.05)，而在理论成绩方面比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。见表2。
(1)胡家庄碳酸岩型稀土矿流体包裹体以气液两相H2O包裹体为主，均一温度和盐度变化范围与微山稀土矿极具相似性，表明与其具有相似的成矿物理环境。
1 .2 .2 教学方法 对照组采用CM教学：将《诊断学》分为症状学、体格检查、实验室检查进行分别讲述，再将《内科学》按照器官分类分科的方法，分别由各临床教师师进行教学。研究组采用CI教学，即将《诊断学》和《内科学》整合的案例式教学法。理论学习分为课堂理论讲解和综合病例分析。具体如下。
2 结 果
1 .2 .2 .2 课堂教学 包括复习与本节课相关基础知识点，理论讲解，病例分析。复习相关基础知识，如解剖、病理、生理、诊断相关知识；理论讲述包括疾病概述、病因、病理、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断和治疗。病例分析原则是以相关基础知识为主要线索，引导讨论，以分析出病案的临床特点、临床诊疗思路、熟悉诊断依据和鉴别诊断及临床治疗原则。这一过程中，教师主要是引导、分析和总结归纳。
表 1 2组 《诊断学 》教学成果比较
注：-表示无此项;a表示因1名学生转专业，实际参加考核32人
表 2 2组 《内科学 》教学成果比较
注：-表示无此项;a表示1名学生转专业，1名学生缺考，实际参加考核31人
3 讨 论
世界卫生组织(WHO) 和美国伊利诺斯大学医学教育研究中心的报告将医学CM分为3种,即以学科为中心的课程、CI和以能力为基础的课程[4]。国外西方发达国家，特别是美国，在医学课程改革方面已经取得了较大的成就，形成了多种CM和新的CI。早在1952 年，美国西余大学就探索建立了以“器官系统为基础”的整合医学教育CM[5]；20 世纪80 年代起，美国以哈佛医学院为代表实施的“新途径”综合课程计划更是在医学与人文科学之间、基础医学学科之间、基础医学学科与临床医学学科之间进行交叉整合,以知识“集约”的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群[6]。在国内，一些医学院校也在积极探索不同程度的CI：1997年，香港大学医学院进行了以问题为基础的CI改革；1999年开始，华中科技大学同济医学院开展“以器官系统为基础”和实施了分基础和临床2个部分的CI[7]；2003年，上海交通大学实施了基础与临床融通的系统CI；2008年，四川大学华西临床医学院进行了“以结果为向导”的CI[8]；2017年何丹等[9]提出医教协同的CI，这些改革均对国内医学教育产生较大的影响，取得较好的教学效果。
一是反腐国家法律和反腐党纪党规互相冲突。在我国，党纪党规与国家法律是两个不同概念，二者既有联系又有区别，相辅相成。虽然二者在反腐败中都发挥了重要作用，但相互之间还存在一些不协调的地方，有时甚至会发生冲突。这不仅影响了党内法规的执行效果，而且损害了国家法律的权威性和统一性。因此需要努力构建一种双向的沟通协调机制，理顺反腐国家法律和反腐党纪党规的关系。
本校为中医院校，在教学模式和教学方法上，与西医院校类似，都是“以学科为中心”的CM。教学方式以理论讲解为主，结合临床见习和实习。但中医院校有其本身特点，本科学生在校学习的5年期间，要学习中医和西医两大理论体系，课程设置几乎是中医课程与西医课程的一半，也就是说在同样的学制里，一方面，中医生的学习《诊断学》和《内科学》时间相对更少，学习内容更多，任务更重；另一方面，中医院校学生西医基础理论也不可能像西医院校学生牢固，特别是对于一些《诊断学》必备的基础医学知识，如解剖学、分子生物学、生理学、病理学及药理学[10]。而目前医院大多采用的是联合应用中西诊疗手段的医疗模式，因此，临床实习生进入临床实习时普遍存在采集病史时缺乏层次性和全面性；体格检查不规范、不系统，甚至遗漏重要阳性体征或明显阳性却无法发现；对辅助检查的作用和意义认识不清；在病程记录中，不善于观察、归纳和分析有意义的症状、体征及病程演变，临床思维能力和沟通能力不足，临床诊断思维较差，甚至有部分学生刚进入临床时感到迷茫，面对患者不知所措，严重时出现退出医疗行业的现象[11]。
鉴于现代医疗发展和本院中医院校存在上述问题，对本院教学CM改革已经刻不容缓。本研究旨在通过中医院校将桥梁学科《诊断学》和《内科学》部分课程进行整合，达到提高学生学习满意度，以及临床应用能力和诊疗思维能力的目的。但是，在改革过程中，也存在一些问题，如知识的分离与遗漏,教师跨学科教学能力培养较难、如何进行新课程考核、新课程评价体系尚未建立等问题，需要医学教育工作者共同努力[2,12]。
参考文献
[1] 谭飞，万宝俊，舒涛,等.医学整合课程教学模式改革现状与思考[J].医学与社会，2015，28(9)：94-97.
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[5] 梅人朗.美国西余大学医学院的“器官系统综合”课程改革[J].中国高等医学教育，1988(1):56-59.
[6] 王大朋.美国五所医学院校整合课程实施的比较分析[D].上海：复旦大学，2012.
[7] 褚倩,毛柏青,舒涛,等.器官系统为中心的多学科联合医学教学和传统教学的初步比较研究[J].中国高等医学教育，2012(5):64-65.
[8] 万学红,卿平,石应康.“从树干到树叶”:医学八年制课程整合的探索与实践[J].中国循证医学杂志，2009，9(4):367-370.
[9] 何丹,李俊葓,夏艳,等.浅析深化医教协同模式下医学基础课程的教育改革思考[J].四川解剖学杂志，2017，25(4):57-58.
[10] 叶桃春,吴伟,李荣,等.中医院校实习生西医诊断思维培养教学思考[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(23):48-49.
[11] 陈志武,郭岩,沈玉先，等.临床医学专业基础医学课程整合初探[J].基础医学教育，2015，17(12):1054-1056.
[12] 高海玲,管英俊.医学课程整合改革发展及焦点问题探析[J].中国组织化学与细胞化学杂志，2012，21(2):207-208.
*基金项目 ：广州中医药大学高等教育教学研究和改革项目(20)；广州中医药大学第一临床医学院创新强院工程项目(201506)。
DOI :10.3969/j.issn.1009-5519.2019.03.046
中图法分类号： G511
文章编号 ：1009-5519(2019)03-0457-03
文献标识码： C
(收稿日期： 2018-05-10
修回日期： 2018-12-26)
标签：教育论文; 医学论文; 教学方法论文; 整合教学论文; 诊断学论文; 内科学论文; 广州中医药大学第一临床医学院论文;