广东惠中法医临床司法鉴定所 516000；广东宏力法医临床司法鉴定所 528400
摘要：肢体六大关节功能丧失程度的评定通常是以其健全的肢体功能为主要参照标准。因此在评定肢体六大关节功能丧失程度的过程中，除了计算患侧肢体关节的活动度外，还需计算健侧肢体关节的度，利用权重指数公式得出患侧肢体功能丧失的程度，从而评定出肢体的伤残程度和级别。本文从肢体六大关节功能丧失程度这方面入手，对肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定进行简析。
关键词：肢体六大关节；功能丧失程度；法医学鉴定
在法医学鉴定中肢体六大关节功能丧失程度的评定一直以来都是法医鉴定工作中的鉴定要点及难点。因此在这一前提下对于肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定进行研究与分析就具有极为重要的法医学意义和现实意义。
一、肢体六大关节功能丧失程度的评定
肢体六大关节功能丧失程度的评定是一项系统性的工作，这主要是通过评定依据、评定标准、检查方法等相关环节得以体现。以下从几个方面出发，对肢体六大关节功能丧失程度进行简析。
1.评定依据
肢体分为上肢和下肢。上肢主要有肩关节、肘关节、腕关节三大关节，而上肢的主要功能是协调肢体的平衡能力和操作能力。肩关节是人体活动范围最大的关节，主要运动包括外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋及环转运动。肘关节为复合关节，包括肱尺、肱桡及桡尺近侧关节，主要运动包括屈曲、伸展。腕关节主要运动包括背屈、掌屈、桡屈、尺屈及环转运动。【1】上肢运动由肩关节、肘关节及腕关节相互配合来完成，主要体现在手部及物和抓握。当手及物和抓握时，则需要移动上肢及手，上肢用于运输，而手用于抓握。当它们之中的任何一个关节损伤到一定程度时，会导致该侧肢体的活动功能障碍，严重时会导致该侧肢体功能丧失及日常生活自理能力下降。
下肢主要有髋关节、膝关节、踝关节三大关节，而下肢的主要功能是步行能力和负重能力。髋关节是人体最大、关节窝最深的感觉，其主要功能为负重，主要运动包括屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋。膝关节的主要功能是负重，其次是运动，其主要运动包括屈曲、伸展。【2】踝关节的主要功能为负重，在人体站位、行走、下蹲等动作中保持稳定性与灵活性，其主要运动包括背屈、跖屈。足部在支持体重的同时，又能起到杠杆的作用，其主要运动包括背屈、跖屈、外展、内收、内翻、外翻。人体在站立、行走、下蹲等动作中需要下肢三大关节和足部关节的配合，当他们之中的任何一个关节损伤，会影响下肢的活动功能及步态稳定性。这意味着在上、下肢活动功能的鉴定中，关节的活动功能是至关重要并且不可或缺的。关节活动功能的丧失意味着肢体活动功能的障碍、生理自理能力的下降。因此法医学鉴定中肢体六大关节各方向运动丧失的程度往往是肢体六大关节功能丧失程度重要的评定依据。
2.评定标准
众所周知肢体六大关节功能丧失程度始终是法医鉴定工作中的一大难题，这一难题的重要内容包括了评定标准的有效量化。在之前的肢体六大关节功能丧失程度评定过程中由于缺乏规范的评定标准，因此无法较为准确地算出各关节的功能丧失程度。基本上都是依靠鉴定人凭借工作经验来估计各关节功能丧失程度，从而确定各肢体功能丧失程度，但这种做法本身就缺乏客观、科学、规范的依据。因此在肢体六大关节功能丧失程度的鉴定中，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准采用以肢体三大关节总体丧失功能的程度来计算肢体功能丧失作为评定的标准。
3.检查方法
肢体六大关节各方向的活动度有着系统性的测量方法。测量方法有目测法及角度计法。前者用目测估计伤者肢体关节各方向活动度，该法简单、迅速，但不准确，其估计准确程度往往取决于鉴定人的工作经验。后者用角度计测量各关节的活动度、结果较为准确。测量时将关节置于中立位，先测量关节的主动活动，后测量关节的被动活动，测量过程应进行左右肢体相同关节对比检查，分别记录关节各方向活动度。依据ROM的种类：（1）主动活动：受检者以自力能够动的关节活动度。（2）被动活动：用外力能够移动的关节活动度。【3】
肢体六大关节由于功能的不同，因此在检查的过程中应当注意各关节各方向活动的测量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以肩关节为例，让患者坐位并双肩在同一水平上，肘伸展，置于体侧，手掌向内，将患侧上臂在矢状面上沿冠状轴进行运动，把角度计的支轴放在肩峰上，近端支臂放在平胸壁腋中线上，远端支臂放在肱骨的外侧中线上，记录肩关节前屈、后伸的活动度，以同样的方法测量健侧肢体肩关节前屈、后伸的活动度；将患侧上臂在冠状面上沿矢状轴进行运动，把角度计的支轴放在肩峰的前侧，近端支臂下垂平行于胸骨的前侧中线，远端支臂放在肱骨的内侧中线上，记录肩关节内收、外展的活动度，以同样的方法测量健侧肢体肩关节内收、外展的活动度；让患者坐位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂中立位，掌心向内，将患侧前臂在矢状面向上方、向下方运动，把角度计的支轴放在尺骨鹰嘴上，近端支臂放在与身体纵轴平行位，远端支臂沿尺骨放置，记录患侧肩关节外旋、内旋的活动度，以同样的方法测量健侧肩关节外旋、内旋的活动度。还需记录患侧肢体被动活动时的活动范围。
在日常的鉴定工作中，应注意体位对关节活动度的的影响，体位不同活动度不同，测量时让患者始终置于中立位，确定固定点后再对各关节的活动度进行测量。至于由于韧带损伤及半月板损伤导致关节的不稳，其检查方法可依据实际工作情况而定。
二、肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定
肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定是一项科学、系统性工作，其主要内容包括功能丧失程度的计算、法医学鉴定要点、法医学鉴定适用标准等内容。从以下几个方面出发，对肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定进行简析。
1.丧失程度的计算
肢体六大关节活动功能的障碍或者丧失是肢体六大关节功能丧失程度的法医学鉴定基础和前提。
在日常的鉴定工作中，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准是以肢体三大关节总体丧失功能的程度来计算肢体功能丧失，同时需要相应权重系数的有效支持。权重系数通常是反映某一因素重要程度的参数。肢体六大关节由于功能的不同，所以在肢体功能中的作用比重不相等，在《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中列出各关节的权重指数：肩关节0.7、肘关节0.12、腕关节0.18、髋关节0.6、膝关节0.28、踝关节0.12。
在《道路交通事故受伤人员伤残评定》中，肢体功能丧失的计算是用肢体三大关节各关节丧失功能程度的比例乘以肢体三大关节相应的权重指数，再用他们的积相加，分别算出各肢体丧失功能的比例来进行计算的，但肢体三大关节功能丧失程度如何计算并无明确地规定。在实际的鉴定工作中，肢体功能丧失程度的具体方法：先测量患侧与健侧关节的各方向活动度，最后用权重指数的公式计算出患侧肢体功能丧失程度（健侧肩关节活动度-患侧肩关节的活动度=肩关节丧失的活动度÷健侧肩关节的活动度=患侧肩关节丧失功能比例×肩关节的权重指数=患侧肢体丧失功能的比例）。利用肢体六大关节在肢体功能中的权重系数计算出肢体各关节的功能丧失程度，这一做法有效地解决了肢体六大关节功能丧失程度在法医鉴定工作中的困难和难点。
2.法医学鉴定要点
一般来说肢体关节功能障碍的原因包括骨关节本身损伤、支配关节运动的神经或肌肉损伤。在法医鉴定工作中，首先要明确外伤史、损伤部位、损伤机制，损伤与疾病的关系，通过影像学检查确定骨折的类型、骨折的程度，再依据病历及后期患肢功能恢复情况，最后通过测量患肢体关节与健肢体关节的各方向活动度，利用权重指数公式得出患侧肢体功能丧失程度的比例，从此确定患侧肢体的伤残程度和级别。【4】
3.法医学鉴定适用标准
法医学鉴定中的肢体六大关节功能丧失程度有着自身的适用标准。通常来说对于轻度的神经系统损伤，例如颅脑、脊髓和周围神经根性轻度的损伤，引起神经功能障碍看，日常活动能力轻度受限的，鉴定人员可直接引用有关颅脑、脊髓及周围神经损伤致肢体瘫痪的相应适用标准，并在此基础上直接评定出相应的伤残程度和等级。而肢体六大关节功能丧失程度的评定，则依据标准所规定的先计算肢体六大关节各方向的活动度、肢体功能丧失程度的比例，再引用相关标准评定出相应的伤残程度和等级。
三、结束语
随着我国法医临床整体鉴定水平的持续提升，适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行肢体伤残程度的鉴定也随之增加。因此在这一前提下要求鉴定人员必须在日常鉴定工作中应科学、规范地运用相关临床检查技能，引用相关的标准条款作出准确的鉴定结论，从而能够在此基础上通过鉴定实践的进行来更好地体现出司法鉴定的公正性与权威性。
参考文献：
[1]李景波.实用法医人体关节运动、检查、测量鉴定[M].长春：吉林科学技术出版社，2011：23273.
[2]王连智.伤残鉴定实用手册[M].长春：吉林科学技术 出版社，2011：2742297.
[3]邵象清.人体测量手册[M].上海：上海辞书出版社，2005：3032337.
[4]赵定鳞.临床骨科学[M].北京：人民军医出版社，2013：51
论文作者:梁碧云1,温翠仪2
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/28
标签：关节论文; 肢体论文; 功能论文; 程度论文; 肩关节论文; 法医学论文; 鉴定论文; 《健康世界》2015年3期论文;