【摘要】近年研究证实，新生儿出生即具有感受疼痛的能力，与年长儿相比，早产儿对伤害性刺激更加敏感。非药物性护理干预具有低风险、简单易行等特点。本文综述了新生儿疼痛的来源、疼痛对新生儿产生的影响以及有效的护理干预措施，旨在为临床护理提供理论参考依据。
【关键词】新生儿；疼痛；护理干预
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）18-0257-02
国际疼痛协会将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉”。新生儿的痛阈水平低，为成人的50%～70%，且疼痛耐受度低于其他年龄段儿童，疼痛感知更为强烈、持久且深刻，因此国际上已将疼痛定义为继体温、脉搏、呼吸、血压四大体征之后的第五大生命体征[1]。研究表明：医护人员在有效处理疼痛的一系列环节中，承担着十分重要的责任，包括早预见、准确评估、制定方案、及时干预等[2]。护理干预对减轻新生儿疼痛有积极的作用，因疼痛给新生儿带来一系列短期及长期不良影响已受到临床儿科工作者的广受关注。本文就非药物方法缓解新生儿疼痛的研究进行综述。
1.新生儿疼痛的来源
研究表明，痛觉相关通路在孕中晚期已经形成，且由于抑制系统发育不完善，其感知疼痛较成人更强烈，尤其是入住NICU的新生儿，持久频繁的操作性刺激特别容易触发疼痛的高敏感性[3]。导致新生儿疼痛的常见临床操作包括：足跟部采血、静脉穿刺采血、静脉穿刺置管、气管插管、吸引、安置胃管、胸腔引流管放置和拔除、腰椎穿刺、视网膜病变筛查和激光治疗等。
2.疼痛对新生儿的影响
新生儿会对各种操作刺激产生强大的生理、行为、激素和代谢性反应，由此带来一系列近期或远期效应，特别是出生后早期反复接受疼痛刺激会影响神经系统发育，进而导致行为变化及大脑感觉区域面积缩小。目前，国内对新生儿疼痛的认识及控制均不够，调查发现，NICU新生儿接受疼痛性操作平均每天达16次，其中绝大多数操作未采取止痛措施，疼痛刺激近期易导致新生儿生理、行为改变并加重病情，远期可影响发育，致使中枢神经永久损伤及情感紊乱[4]。
2.1 疼痛对新生儿的短期影响
疼痛引起的急性应激反应，包括生理参数的改变、高代谢状态、电解质失衡和免疫紊乱。如心率增加、血压升高、呼吸改变、耗氧量增加；神经内分泌的改变、睡眠改变及喂养困难；侵入性操作导致颅内压波动，引起脑室内出血和脑室周围白质软化。
2.2 疼痛对新生儿的远期影响
新生儿期的反复、持续疼痛刺激可改变中枢神经系统结构和疼痛传导路径结构，增加对疼痛的敏感性，并影响大脑的发育；疼痛对海马结构有神经毒作用，会对认知、记忆、运动发育有影响，导致青少年时期出现多动症、注意力不集中、学习困难，甚至出现心理障碍[5]。
3.新生儿疼痛的表现
因新生儿无法通过主诉表达痛苦，其疼痛反应主要有行为表现、生理学表现和生化反应。
3.1 行为表现
主要包括面部表情、哭声和身体运动。①面部表情：痛苦面容、皱眉或眉头紧锁、紧闭双眼、嘴唇水平张开、鼻唇沟加深和下颌震颤等。②哭声：突然尖叫。相对饥饿、愤怒和恐惧时的哭声，其频率和振幅都有所不同。③身体运动：上肢、下肢甚至整个身体的活动增加，手指展开或握拳，四肢屈曲等；极低体重儿和重症新生儿则表现为四肢肌张力低下，肌肉松弛和反应迟缓等。
3.2 生理学表现
①心率、呼吸频率、血压、颅内压升高。②掌心出汗。③经皮血氧饱和度及外周血流量下降。④自主神经反应包括皮肤颜色改变、恶心呕吐、干咳、瞳孔放大等。
3.3 生化反应
主要包括激素和代谢的变化。①儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素和皮质类固醇或皮质醇的增加。②催乳素、胰岛素和免疫力的下降。③分解代谢紊乱。
4.新生儿疼痛的护理干预
4.1 减轻疼痛的非药物干预措施
对临床上的任何操作均提供环境、行为、非药物等舒适性措施。
4.1.1新生儿所处的环境因素 应尽量在安静和放松的环境中进行操作，减少伤害性刺激（光和噪音），操作前后应将患儿置于温暖包裹中或给予袋鼠式护理（skin-to-skin care, SSC）。襁褓包裹指用棉质包被包裹新生儿，有研究证实[6]，襁褓能够减轻所有胎龄早产儿及足月儿的操作性疼痛，且襁褓对足月儿的止痛效应保持时间（可达4min）较早产儿长。SSC是温和的皮肤接触刺激，又称为皮肤接触护理，是指将新生儿直立式贴在母（父）亲胸口，提供新生儿所需的温暖及安全感，起源于上世纪80年代初。有研究表明，袋鼠式护理有助于降低新生儿的疼痛感，促进生命体征稳定，临床应用效果好[7]。尽可能让母亲参与这个过程，在非常规操作时，可予母乳喂养或是母子间亲密接触。
4.1.2医护人员行为因素 尽量不要打断新生儿睡眠。实施计划性操作时，尽可能地延长与喂奶或其他操作的间隔时间，一般操作2h内不应再安排疼痛性操作，以利于恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于计划性操作，如采集血样本或建立血管通路，开始操作前患儿应处于最佳基础状态，安静睡眠。对足月新生儿或体质量较重的早产儿，不推荐足跟采血，最好为静脉采血，其疼痛较小，且专业人员操作更有效。不要挤压灌注良好的足跟，用自动针刺装置，而非手动采血针，挤压本身也会产生不必要的疼痛。在进行有创操作前两分钟给予非营养性吸吮（nonnutritive sucking, NNS）或蔗糖水口服，NNS是指在新生儿口中放置安慰奶嘴，以增加其吸吮动作。NNS的原理是，通过口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进5-羟色胺的释放而产生镇痛效果[8]。口服葡萄糖水是通过刺激甜味觉而激活内源性阿片途径产生镇痛效果，可减轻静脉穿刺的疼痛程度[9]。操作结束后，应继续监测生理参数，直至恢复基线水平。
4.1.3其他非药物措施 采用一些技术来分散新生儿的注意力，并提供刺激阻止疼痛向大脑皮质传导，如感觉饱和（穿刺前母亲或护士的抚摸及口服蔗糖水的同时与患儿低语）。Ward等[10]研究发现，在给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚使其成屈曲体位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛。罗宏等[11]研究发现连续俯卧位可以显著缓解新生儿足跟采血时的急性疼痛，缩短新生儿在足跟采血期、采血恢复期的啼哭及疼痛面容的持续时间。新生儿抚触是通过抚触者对新生儿皮肤各部位进行有次序的按摩，通过皮肤感受器传至中枢神经系统，产生生理效应的操作方法[12]。在新生儿扎针采血前进行抚触，能有效减轻新生儿疼痛[13]。周萌萌[14]研究认为在新生儿接受致痛操作时让其听近似子宫内的声音（主要是母亲的心跳声），女性的歌声及轻柔的音乐可以减轻新生儿的疼痛。
4.2 减轻疼痛的药物干预措施
对导致严重的操作性疼痛的刺激，可进行疼痛评分，联合非药物及药物干预措施，产生叠加和协同镇痛效应。在实施镇痛或侵入性操作时，采用对婴儿有效的量表监测，有助于精细地调节镇痛措施，并改进对新生儿感觉的认识[15]。药物使用包括：①静脉使用阿片类药物（吗啡或芬太尼）。②非成瘾性的镇痛剂（对乙酰氨基酚）。③局部麻醉药（丙胺卡因或利多卡因乳膏）。④镇静剂（咪达唑仑或者水合氯醛）。止痛效果欠佳时可联合使用以上镇痛药物。
终上所述，新生儿的疼痛是个不容小觑的问题，重视新生儿的疼痛管理，尤其是非药物干预措施是以病人为中心的发育支持护理的充分体现。但是非药物疗法不能完全替代药物疗法，临床在对疼痛的管理过程中应个性化处理，使用非药物和药物性综合干预的策略。
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论文作者:罗玲,苏绍玉,胡艳玲,黄希（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/21
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