张力平 周世英 杨同堂 任占虎
（甘肃省陇西县第一人民医院骨科 甘肃 陇西 748100）
【摘要】 目的：可吸收螺钉治疗后踝骨折的体会。方法：对本院于2010年3月～2015年4月46例后踝骨折患者采用切开复位可吸收螺钉内固定。所有后踝骨折手术骨折块大于胫骨关节面25%。结果：经过6～20个月随访。术后踝关节功能恢复良好，采用kofoed评分标准进行疗效评估，优良达41例，可3例，差2例，优良率92.2%。结论：良好解剖复位对踝关节功能的恢复具有重要意义，后踝骨折解剖复位坚强内固定，符合生物力学要求，能避免2次手术，疗效满意。
【关键词】 可吸收螺钉；后踝骨折；治疗体会
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0057-02
踝关节骨折是常见关节内骨折，其中14～44%伴有后踝骨折且部分后踝骨折涉及关节面骨折[1]，修复难度较大，治疗方法多样。自2010.3月～2015.4月间我科采用可吸收螺钉治疗36例后踝骨折，且部分合并内外踝，疗效满意。
1.对象和方法
1.1 对象
本组46例，男28例，女18例，年龄20岁～70岁平均38.2岁。致伤原因，交通事故22、打伤2例、摔伤16例、砸伤6例；单纯后踝骨折5例、三踝骨折22例、内后踝骨折19例；受伤至手术时间2h～8d平均2d。本组病例均行螺旋CT检查。并三维重建，可明确治疗方案。
1.2 方法
踝关节部骨折应尽早切开手术，入院后防止踝关节部肿胀加重张力性水泡形成，及时消肿抬高患肢，以防错失手术良机；手术常规在腰硬联合麻醉下实施。单纯后踝骨折取俯卧位，合并有内外踝骨折则取左右侧卧位位，上气囊止血带，单纯后踝骨折取俯卧作后踝切口入路；针对后踝合并内外踝骨折的位置采用内踝后、外踝后切口，选择外踝—后踝—内踝顺序复位[2]。如果后踝合并外踝骨折，则作外踝后外侧切口显露，在跟腱外缘与外踝间的中央作10cm长纵切口，起自腓骨远端平面下向近测延伸，切开筋膜暴露出腓骨短肌及踇长屈肌，从腓骨短肌外侧钝性分开，暴露外踝，先行外踝钢板内固定，然后在腓骨短肌及踇长屈肌间钝性分开并行踇长屈肌止点切开暴露出后踝，复位骨块及关节面，按骨块大小行1枚或1枚以上可吸收螺钉固定。行“C”型X线机透视满意。如果后踝合并内踝骨折，则作内踝后侧切口显露，同时显露内踝骨折及后踝骨折，将内踝骨折块连同附着其上的三角韧带一并向下翻起，然后将患足强行外翻，即可显露胫骨下端关节面，可在直视下复位后踝骨折块及距骨的半脱位。复位骨折保证胫骨关节面平整，按骨块大小行1枚或1枚以上可吸收螺钉固定，活动踝关节确定螺钉未进入关节内，且骨折块固定牢固后，并行“C”型x线机透视满意。再行复位内踝，用拉力螺钉、张力带或可吸收螺钉固定内踝，以上方法均用石膏托固定3～4周。钉道要预先用专用丝锥攻丝，而且旋紧螺钉时要掌握合适的力度，防止顶帽或全丝折损，力争一次成功。
1.3 术后处理
术后石膏托固定并抬高患肢，冰敷消肿，使用抗生素3～5天，石膏固定3～4周予以拆除不负重功能锻炼，8～10周后部分负重行走。
2.结果
术后拍X线片证实骨折解剖复位，所有患者随访平均18.2个月（8～36个月），后踝均获得骨性愈合，术后切口甲级愈合，术后一年复查骨折处无异常密度影，提示可吸收螺钉吸收完且有较好组织相融性，无感染、骨折不愈合等并发症。
3.结论
踝关节是由胫腓骨下端和距骨组成的屈成关节。正常行走时其承受的载荷可达身体重量的5倍[3]；后踝是指胫骨下端后缘稍向下突出的部分，内外后三踝构成踝穴。踝关节负重关节，其骨折、脱位、为关节内骨折。
后踝对踝关节负重起着重要作用，后踝骨折直接影响胫距关节面，关节负重区域发生变化，胫距关节后方稳定性差，骨折功能预后较内外踝骨折差。后踝骨折多由外展或外旋暴力引起，最常发生于胫骨后外侧。目前后踝骨折多采用切开复位和保守治疗。保守治疗是针对骨折块累及关节面小于1/4的后踝骨折，距骨能够被保持在正确位置。若骨折块累积大于关节面25-30%，则应采取切开复位内固定治疗。波及关节面且移位程度大于2mm均应行解剖复位，较大的后踝骨折均应给予内固定增加胫关节的稳定性[4]。
为了更好了解后踝骨折块大小，术前行CT扫描及三维重建，可清楚的观察到骨折的走向，骨折碎片，后踝边缘压缩程度、骨折端的游离骨软骨块等，更重要的是可清楚骨折块的大小，形态及移位情况。关节面的缺失及塌陷程度。这样能更好的了解骨折情况，术前更有效的准备可吸收螺钉的型号大小，及手术难易程度的评价，考虑用可吸收螺钉最完善的方案治疗后踝骨折。本次通过X线和CT相结合，X线片显示骨折块小于25/%，但CT显示骨折块较大，此种骨折仍需手术复位内固定。
后踝骨折既往多用克氏针、螺钉固定，固扫描定虽然牢固，但愈合后须行二次手术，后踝二次手术创伤大，内固定取出困难，易并发创伤性关节炎。可吸收螺钉可避免再次手术，减少了病人痛苦。可吸收螺钉具有良好的内固定特性与组织相容性，抗弯力与剪切强度为松质骨的20～30倍，安全性高。在体内可维持10周到6个月。克服了“AO”内固定出现的阻力遮挡。骨折愈合1～2年后，该固定物水解成二氧化碳和水，参与体内代谢无任何毒副作用。
【参考文献】
[1]Court-brown.CM.Mcbirnie.J.wilsonG..Adultanklefractures:anincreasing.Probiem.[J]:AetaOrthopscand.1998.69（1）:43-47.
[2]康国威.踝关节骨折[J].中华骨科杂志；1987,5(7):397.
[3] Stauffer RN,Chao EY,Brewster RC.Force and motion analysis of the normal,diseased,and prosthetic ankie joint[J].Clin Orthop Relat Res,1977,(127):189-196.
[4]康建国，孙永春.踝关节后踝骨折内固定治疗疗效分析[J]实用骨科杂志，2010；16（9）：710-713.
论文作者:张力平,周世英,杨同堂,任占虎
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/20
标签：踝骨论文; 螺钉论文; 关节论文; 手术论文; 腓骨论文; 踝关节论文; 切口论文; 《医药前沿》2016年2月第4期论文;