转型时期公立医院产权制度改革：背景、动因与重心，本文主要内容关键词为：动因论文,重心论文,产权制度论文,时期论文,背景论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、公立医院产权制度改革的背景 自上世纪五十年代以后，与发达国家大力倡导建立与市场经济体制相适应的私立医院的思路相反，全球范围内许多中低收入国家纷纷建立由政府出资承办、公立医疗机构提供服务的医疗卫生服务体系，这种带有“公共筹资”性质的医疗卫生体制曾经作为一种制度优越性，在发展中国家取得了良好的社会效益，但也由此带来了医疗资源过度集中、部分公立医院负担过重、公共医疗资源配置低下以及公有产权异化等严重的负面后果[1]。 从全球来看，在很多国家，医疗卫生改革已经成为主导卫生事业发展的重要力量，而作为卫生事业改革的产物，公立医院产权制度改革随之逐渐演变成一种国际现象。无论是在医疗机构运作最具市场化的美国，还是在医疗机构最具宏观干预特征的英国，以及东欧、亚洲一些国家，很多医疗机构都不同程度的主动融入或被动卷入了联合、兼并、重组的浪潮。 我国自80年代改革开放以来，整个社会发生了翻天覆地的变化，在这之中很多领域的改革都是积极而富有成效的，极大地解放了生产力，促进了社会经济的健康发展。相对而言，医疗领域的改革一直显得滞后，公立医院的管理体制是在传统的计划经济体制下建立起来的，已经不能适应社会主义市场经济的规律，不能促进医疗技术发展和促进医院给患者提供更好的服务，虽然国家出台和实施了一系列配套政策，取得了一定的成绩，但总体上仍未达到理想状态。 坚持和完善公有制为主体、多种所有制经济共同发展是社会主义初级阶段的基本经济制度，是解放和发展生产力的根本要求。全国卫生工作会议的决议把医院归属于公益性很强的第三产业。为适应经济形势的需要，医院由传统的福利事业型转向公益事业经营型转变，真正把市场竞争机制引入到医院这个行业中。公立医院产权制度改革是医院深化改革的必然要求，是主动适应社会主义市场经济的必然要求。无论是产权理论本身，还是公立医院产权制度改革的实践都表明，产权制度改革的主要内容包括产权改造、外部竞争环境建设和内部结构治理三项主要改革，这三者决定公立医院产权制度改革效果的关键因素。 正是源于上述背景，许多研究者和业界人士纷纷呼吁加强公立医院产权制度改革。 二、公立医院产权制度改革的动因 1.从博弈理论来研究公立医院产权制度改革的动因，公立医院产权制度改革过程中，参与博弈的主要有公立医院、政府和患者三个主要利益攸关者。 首先，作为博弈参与者的政府，在公立医院产权制度改革过程中，主要承担的是监督和管理的功能，为公立医院和患者的配合提供良好的外部环境，同时监督和约束在合作过程中可能出现的不规则行为，避免公立医院抛弃其公益性质，防止国有资产的流失，保护患者的利益。政府主要是制定一些法律规范，保证公立医院和患者能够遵循合作流程，促进我国医疗事业的发展，将公共卫生事业引入一个新的阶段，如果公立医院和患者在相互合作、配合的过程中，有一方为了自身的利益而损害到联盟的利益，政府将予以监督和惩罚。对于政府来说，虽然在监督和管理中会支付一定的成本，但是在大力推行公共卫生事业发展的前提下，基于公立医院产权制度改革的顺利实施会为政府带来直接和间接的利益。 其次，公立医院作为博弈的主要参与者，以实现经济利益最大化、服务人民群众为目标，参与合作的目的主要是在治疗患者的过程中，收取更多的医疗费用，避免医患矛盾的产生，损害公立医院和医生的名誉，恢复患者的身体健康。在医疗技术日益发展的今天，公立医院拥有很多先进的医疗器械、优秀的医疗人才、舒适的医疗服务、低廉的医疗费用，对于那些家境贫困的患者来说，公立医院就是他们存活的希望。 最后，患者也是博弈的重要参与者。与公立医院追求自身的利益最大化和公益性不同，患者在公立医院产权制度改革的过程中，由于医疗设备的先进、医疗价格的上升，对于患者来说，昂贵的医药和住院费用已经快要承受，局部的医生缺乏医德，没有尽心做到一个医生该有的责任，患者为了避免这一情况，极有可能捏造一些伪证，损害医院和医生的名誉，避免支付高昂的费用。患者与公立医院的合作，能够用较少的花费获取优质的医疗服务，体现我国的公益医疗性，促进医疗卫生事业的发展。 从上述纯战略纳什均衡结果中可以看出，在政府监管的情况下，公立医院和患者采取合作的策略明显是一个比较理想的状态，公立医院和患者实行合作不仅会获得经济利益，还会得到政府的补贴，得到政府的鼓励，同时政府也会在合作过程中获得一定的直接受益和间接利益。而在政府不监管的情况下，组合(公立医院合作，患者合作，政府不监管)显然是比较理想的一种状态，表示公立医院和患者在合作过程中，政府不仅不用支付监管的成本以及给予公立医院和患者的补贴额度，还能在公立医院和患者的合作过程中获得收益，公立医院最根本的性质还是公益性，在产权制度改革后，虽追求经济利益的意图明显，但是始终不能抛弃独有的公益特征，避免患者为了免除诊疗费用而做出污蔑医院和医生形象的行为，患者在合作过程中可以避免高昂的手术费用、诊疗费用、药品费用。因此，不管政府在公立医院产权制度改革中是否发挥监管的功能，对于公立医院和患者来说，(合作，合作)都是其最优选择。 总而言之，公立医院产权制度改革需要公立医院、政府和患者的合作与重视，反之，公立医院、政府和患者在公立医院改革过程中为了自身的利益能得到保障的最佳选择是进一步推动公立医院产权制度改革、进一步完善法人治理结构。 2.然而，考察国内外发展中国家公立医院产权改革的实践以后发现，尽管世界各国在解决公立医院效率低下必须进行产权制度改革这个问题上已达成共识，但采取如何私有化手段推进公立医院产权制度改革这一问题上的态度十分谨慎，对公立医院产权制度改革的重心一直处于不断探索之中[2]。 考察公立医院产权制度改革推进迟缓背后的原因，大致有以下几个方面。其一，由于长期以来公立医院承担着为社会公众提供福利性质的医疗服务模式，使绝大部分社会公众认为，公立医院产权私有化与政府为社会公众提供基本公共卫生服务的基本宗旨相违背，从而阻碍了政府推进公立医院产权制度改革的步伐。其二，客观而言，推进公立医院产权制度改革的目的主要在于提高公立医院服务效率和改善服务质量。而许多发展中国家推进产权制度改革往往出于综合平衡的政治目的，而维持医疗卫生体系的公有性质却能更好地满足政府综合平衡的主要目标，从而对公立医院产权制度改革进程产生了影响。其三，由于公立医院主体性质具有特殊性，社会资本进入公共领域存在诸多限制，导致发展中国家在公立医院产权制度改革方面的探索取得成功的案例相对较少，尚未形成相对固定的模式，从而无法系统推进。 尽管如此，基于现行产权制度对公立医院发展的严重束缚，公立医院产权制度改革已成为一个绕不过的现实问题，理论研究者和业界对公立医院产权制度改革的尝试却从未停止过。源于对现有公立医院产权管理模式弊端的深刻认知，许多国家逐步将公立医院产权制度改革推向深水区，并且积累了丰富的积累，形成了初步的共识。其一，现阶段仍然维持公立医院的公有性质，进一步探索未来公立医院产权制度改革的方向。其二，推进公立医院的市场化进程，将公立医院从政府核心公共部门剥离出来，明确公立医院的市场主体地位。其三，逐步转变公立医院职能，将公立医院转化为更加独立的经营实体，逐步实现公立医院的自主经营，自负盈亏。 客观而言，公立医院产权制度改革已成为医疗卫生事业体制改革的基本趋势。但需要说明的是，公立医院产权制度改革是一个循序渐进的过程，无论是国际还是国内实践都表明，公立医院产权制度改革并不是要将传统公立性质的医院，一蹴而就地全部改制成为私立性质的医院，而是一个逐步完善、有序推进的过程[3]。以我国为例，即使在当前我国体制改革进入深水区的今天，我国在公立医院产权制度改革的推进过程中遵循“摸着石头过河”和“温水煮青蛙”的模式，即公立医院依然保留着公有制形式，但在改革公立医院组织构架的同时，逐步引进激励机制、竞争机制，用市场化的手段来推动公立医院的良性发展。 党的十五大报告指出的“社会主义公有制实现形式可以而且应当多样化”，为我国公立医院产权制度改革指明了方向。“一切反映社会化生产规律的经营方式和组织形式都可以大胆利用”，因此在未来我国公立医院体制改革进程中，我们要努力寻找能够提高公立医院效率兼顾社会效益的公立医院公有制的实现形式，不断深化医疗卫生事业管理体制改革。 三、我国公立医院产权制度改革的重心 1.公立医院自主权改革：实现公立医院自主决策权的平衡。 自主决策权指公立医院有关生产和服务的决策权，主要由人事权、固定资产管理权和定价权三方面组成。经验表明，许多发展中国家将公立医院视为政府派出机构来进行管理，政府部门牢牢控制着公立医院的决策权，相反医院实际拥有的自主决策权十分有限。在这样的管理体制下，即使外部发展环境良好，但由于无法及时决策或者决策不能通过的局限性，公立医院也无法取得与市场经济发展相适应的应有绩效[4]。以人事权为例，尽管人事制度改革多年，许多公立医院管理者也明白，要想提高公立医院经营效率，首先必须改变医务人员的技术结构，但现实中医院院长在人才引进方面的权力十分有限，有时甚至连解聘一个临时工都十分困难，因而阻碍了医疗卫生改革的步伐。而与之相反的是，由于政府对公立医院财权的监管并不到位，许多公立医院在财政支出方面基本上由院长说了算，政府对公立医院买地、盖房、采购等领域的监督严重缺位。客观而言，公立医院自主决策权的改革可以有效解决当前公立医院决策过程中的“信息不对称”问题，公立医院发展的自主决策权应该下放归医院本身。然而，结合现实来分析，尽管最熟悉基层医院实际情况和外部环境的医院院长掌握大量的真实信息，却无法对医院发展做出理性决策；而卫生行政管理部门做出来的决策，往往由于缺乏真实信息，对公立医院发展没有任何实际指导意义。正是由于这种决策与信息的不对称，造成当前许多公立医院效率低下，经营绩效并不理想。自主决策权是使医院生存于经济环境中的工具，是公立医院产权改制考虑的首要因素，未来公立医院产权改制的任务必须考虑如何适度扩大医院院长自主决策权，即医院应该拥有何种程度的自主权，以及政府卫生行政部门应该如何配合及监督公立医院行使自主决策权。 2.公立医院市场化改革：深化公立医院的市场化程度。 公立医院的市场化程度主要表现为公立医院在产品市场和要素市场的竞争力。根据市场经济规律，市场化程度的高低与绩效直接相关。推进公立医院产品的市场化程度，意味着公立医院的收入将越来越依赖于医院提供的产品对病人的吸引力和截留能力。而公立医院提高产品的市场化程度后，将进一步提高公立医院的服务质量和降低交易成本。现实中已有部分国家公立医院的改革就直接瞄准“减轻政府财政负担”这一目标，所采取的主要措施是允许公立医院根据提供服务的数量、质量、模式设立部分收费项目，卫生部门保留监督和定价权。公立医院要素市场改革目前主要是指是否允许公立医院进入资本市场，也就是说，社会资本进入医疗卫生服务领域的程度如何。从现实公立医院产权改制的初步实践来看，允许社会资本进入医疗卫生服务领域的优点和缺点十分明显。优点在于可以极大地减轻政府财政负担，而缺点在于一旦发生经营风险或医患纠纷，将为政府和行政管理部门带来巨大的政治风险与牵扯不清的麻烦。因为政府作为公立医院产权的所有者和担保人，将对医院经营不善的后果承担责任。而社会资本作为投资方所要承担的主要是经济方面。基于这一点，目前许多国家进行公立医院改革时，制定了严格的投资审查机制，对社会资本进入公共医疗卫生服务领域进行适当限制。 3.公立医院财务改革：提高公立医院资金使用效率。 医院财务责任的处置权主要包括两个部分，即，法律如何规定医院对节余的处置权和财务亏损的责任划分。根据法律规定，我国公立医院经费来源于国家财政下拨的专项资金，公立医院的节余和债务全部由政府公共财政负责，这种管理体制缺乏强制性，使公立医院完全不必对自己的经营行为和资金使用效率负责，公立医院亏空的资金每年都可以从公共财政资金得到补充[5]。然而，与此不相适应的是，对于如何使用公立医院结余资金，我国的财政制度有明确的规定，并出台了相关管理制度由政府相关部门进行监管。因此，公立医院不具备调节结余资金的能力，而作为公共财政主体的政府有权支配这部分结余资金，根据实际需要进行二次分配。正是源于此，很容易造成公立医院的“道德风险”，导致现实中许多公立医院往往结余归已，将亏损甩给政府[6]。这对遵纪守法的医院明显不公，也给不良分子制造了违纪的机会。因此，如何提高资金使用效率一直是困扰公立医院产权制度改革的一个难题。根据发达国家经验，国外公立医院财务处置权基本上实行自主化，即由医院自身支配节余，也同时负责偿还债务[7]。也有些发达国家实行非营利性医院自行调节保留节余，而公司化医院可以以红利或其他形式回报投资者。因此，未来我国公立医院产权改制必须明确谁是医院经营主体，公立医院经费由自身筹集还是由政府公共财政支付，或者由几方主体共同承担，谁来承担经营后果。 4.公立医院责任改革：确保各方医疗参与者对自己的行为全权负责。 责任落实是指公立医院采用何种方式对自己的经营行为和经营绩效全权负责。传统公立医院责任的落实，主要表现为医疗卫生行政部门运用行政手段为对公立医院雇员实行控制，从而达到管理的目的。然而，随着我国社会主义市场经济体制改革的不断推进，公立医院逐渐成为相对独立的市场经济主体，医疗卫生行政部门的责任落实能力逐渐被削弱，医疗卫生行政部门、医疗服务购买者、公立医院以及其他医疗行业机构等主体，在新一轮公立医院产权制度改革中将承担相应的职能，如何在医院内部、医院之间、医疗活动参与者之间进行明确的责任划分，如何落实包括患者、支付方、公立医院所有人、医院管制者等医疗活动参与者的责任，是公立医院产权制度改革必须解决的问题。结合现实来分析，由于每一个参与者对公立医院责任划分与落实都有偏于“利己”的倾向，所以需要综合运用公立医院及各参与主体之间的责任落实手段，来达到实现公立医院产权改制的综合目标。事实上，随着医疗卫生体制改革的深入推进，涌现出许多种可供选择的责任落实手段，在实际工作中主要表现为通过政府监管、立法管制、合同制、董事会制等手段来间接落实公立医院及其参与者所承担的责任。目前，许多发展中国家都在探索通过建立董事会来发挥落实医疗责任机制的作用，但对董事会在公立医院中扮演的角色和地位以及董事会是否需要对医院经营绩效负责仍然有待探索。 5.公立医院社会功能改革：确保公立医院服务价值的公平性。 公立医院社会功能是指公立医院必须向患者提供有社会价值的医疗服务，并且要使这些服务符合投入与产出的经济规律。大多数情况下，由于社会功能的提供和社会责任的担当往往会导致公立医院利益受损，因此，在大多数情况下，公立医院不会过多地主动承担社会责任。特别是在当前医疗卫生体制改革尚未深入完善的情况下，大多数公立医院在社会服务功能上会尽量选择“搭便车”的行为，而不是将产权改革的目标直接瞄准提高服务效率和患者满意度，从而忽略了如何在提供医疗服务时确保公平性以及在体制改革进程中确保不损害贫困人群的利益等公益性问题。因此，未来公立医院产权改制必须明确公立医院的社会功能，确保公立医院服务价值的公平。根据经济学原理，公共产品应当由政府负担其成本，而私人产品应当由个人承担其成本。明确界定公立医院社会功能及服务范畴，不仅有利于明确政府与个人应承担的责任，而且有利于提高政府资金使用效率，便于政府对公共领域予以相应的补助。未来公立医院产权制度改革必须明确公立医院所承担的社会功能，必须明确区分哪些属于私人产品、哪些属于公共产品，这是公立医院产权改制能否取得成功的基础。结合当前公立医院产权制度改革的实践来看，国内外公立医院产权改革过程中对社会功能的规定正在由“没有”向“有”过渡。因此，公立医院产权制度改革必须确保公立医院承担应有的社会责任，即使在这些社会服务的成本大于收益的情况下，也绝不能有丝毫让步。 四、结束语 我国公立医院实行产权制度改革，既是其自身发展的内在要求，也是我国医疗卫生事业开放运作和医疗服务市场选择的结果。公立医院只有建立产权明晰的法人治理结构，实行所有权与经营权分离，才能使公立医院走上良性发展的轨道。而政府及相关管理部门应当采取政策引导、法律规制和行政手段来加强行业管理，实现整个医疗卫生事业职能的转变，由政府办卫生转向政府管卫生，从而为我国医疗卫生事业的可持续发展营造良好的环境。标签：产权制度改革论文; 公立医院改革论文; 合作医疗论文; 产权理论论文; 社会改革论文; 产权保护论文; 政府服务论文; 医疗卫生论文; 时政论文; 医疗论文;