院前救护失误对重型颅脑损伤患者预后的影响论文_刘国华佟浩宇王珍玉王兴启鲍志国张林恺

刘国华佟浩宇王珍玉王兴启鲍志国张林恺

（河北省丰宁满族自治县医院急诊科河北承德068350）

【摘要】目的:探讨重型颅脑损伤（SHI）院前急救失误对患者预后影响的研究。方法:回顾分析2002-1～2011-1月320例重型颅脑损伤患者院前急救资料。结果:130例在15个方面存在救护失误499处，每例患者平均存在近38处。院前处理失误组治愈率低（P<001），而死亡率高（P<005），差异显著，而轻残率、重残率和植物生存率无显著差异（P>005）。结论:SHI是救治中的重要环节，及时有效的院前急救，可以明显提高救治率与救治质量，减少死亡与残疾情况的发生，对改善预后有重大的意义。

【关键词】院前急救;失误;重型颅脑损伤;预后

【中图分类号】R197324【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0302-01

重度颅脑损伤是一个急危且重症疾病，死亡率高达35%~50%，所以要求救护专业性强，措施全面、得力。怎样提高救治成功率，降低伤残率、死亡率，已经成为现代急救医学和创伤医学的难题，及时有效的院前急救对患者的预后起到关键作用［1］。

1资料与方法

11临床资料:男204例，占6375%，女116例，占3625%。开放性伤SHI患者106例，占333%，闭合性损伤患者213例，占667%，单纯性损伤患者221例，占691%，合并其它部位损伤患者99例，占309%。根据受伤史、临床表现、X光平片及脑CT检查等，诊断明确。

12方法:对320例SHI的院前急救病例进行回顾性分析。将院前处理不当、处理错误，直接或间接危及患者生命的处置称为处置失误；据此病例分为院前处置失误组和非失误组，并对两组临床治愈率和病死率进行统计学分析。

2结果

所研究病例中，130例（41%）不同程度存在院前处置失误，严重影响了患者的预后，有的直接导致患者死亡，如表1所示。另190例（59%）无院前处置失误，其治愈率明显高于院前处置失误组（P<001），死亡率明显低于失误组（P<005），但轻残率、重残率和植物生存率无显著性差异（P>005），如表2所示。

表1198例院前处置失误资料（15个方面）（n,%）

3讨论

31院前处置失误对SHI预后的影响：由于院前救护中顾此失彼，常给患者带来严重的、不应有的后果，甚至死亡。本组320例中，存在院前处置失误130例499处次，平均每例患者38处次。经对比，院前急救处置失误组治愈率要低于院前急救处置无失误组（P<001），并且死亡率要高于院前无失误组（P<005），经统计学处理差异显著。

32如何避免院前救护失误

321脑干损伤者，频发抽搐，加重脑损伤，正确地使用镇静药物可以控制抽搐减轻脑损伤。本组中呼吸道不畅66例，占51%，无效吸氧72例，占56%，其中15例来医院时已发生窒息，不久即死亡。心搏停止10s，脑组织即将氧耗尽，2～4min低能的无氧代谢停止，4～5min内ATP耗尽。钠泵衰竭，细胞膜失去完整性细胞内渗透压升高，导致细胞水肿［2］。因此院前急救医生遇到此类患者时应尽量保持伤者呼吸道的通畅，包括口咽通气道、气管插管、气管切开，有效吸氧以改善患者脑组织缺氧状态，减轻神经细胞水肿，降低颅内压。

322正确处理多发伤：按ABSCRASHPLAN程序检查可避免漏诊［3］，本组病例中漏诊率高达24%，5例脊髓骨折漏诊，搬运过程中加重了脊髓的损伤，导致患者终生瘫痪。分析结果与我们医务人员尤其是基层和社区医生综合职业素质较低有关。漏诊经常使患者失去最佳的抢救机会而导致死亡。所以进行系统的查体十分重要，可以及时发现合并其它脏器的损伤，多发伤一定要多学科联合治疗，务必优先处理威胁生命的损伤。

323避免SHI发生低血压低颅压:监测和维护足够的脑灌注压等可改善SHI患者的预后［3］。SHI患者颅内压增高同时可代偿性地使血压升高，以保证脑的血液供应。本组130例中有39例院前急救医生把精力用在降血压。血压过低病人缺血缺氧、高碳酸血症、加重脑水肿、脑肿胀，颅内压过高、脑灌注压过低、脑疝形成，反而加重脑损害。而在没有立即进行手术的情况下迅速地、过低地降低颅内压会使颅内出血量增加使血肿增大，病情加重，因为颅内压过低后，破裂的血管受到的压力减低，使出血加重而致。

324及时救治及时转诊：本组32例未及时救治转诊，主要因为患者居住地偏远,交通不发达,医务人员不能将及时到达,不能得到及时的院前救治，患者因呼吸道不畅加重脑损伤，致患者窒息死亡，未及时使用降颅压药物已发生脑疝。重型颅脑损伤后1h内是死亡的第一高峰，所以称之为早期抢救“黄金一小时”；心肺复苏黄金时间为5min。SHI是一种急危重症疾病，所以抢救的时间要及时。措施要得当专业性强，所以经过社区医生和基层医生初步处理后，待病情稳定，一定要及时转诊。

参考文献

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北:湖北科学技术出版,2005：380-380

［2］王一镗.急诊医学［M］.北京:学苑出版社,2006：147-147

［3］江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海:第二军医大学出版社,2002:2-222．

论文作者:刘国华佟浩宇王珍玉王兴启鲍志国张林恺

论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿

论文发表时间:2014-3-18

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