齐红兵１ 张会娣１ 张 哲２
１．保定市第一中心医院 河北 保定 ０７１０００;２．保定市妇幼保健院 河北 保定 ０７１０００
【摘要】 目的 探讨治疗门脉高压性胃病(PHG)的临床疗效.方法 采用疏肝方(治疗组)治疗PHG３８例,并与奥美拉唑联合普奈洛尔(对照组)治疗３８ 例随机对照观察.结果 治疗组治疗后,临床症状改善、肝功能恢复及胃内镜下胃黏膜改善等方面均明显优于对照组(P＜０．０１).结论 疏肝方中药治疗PHG, 能降低门脉高压,改善肝功能,促进胃黏膜修复. 【关键词】 门脉高压胃病 并发症 疏肝方【中图分类号】R４４４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３２７－０２
肝硬化合并门脉高压所致的胃黏膜病变称为门脉高压性胃病(PHG).门脉高压性胃病是肝硬化门脉高压病人常见的一种并发症,是肝硬化病人上消化道出血的重要原因之一.我们于２０１２年５月~２０１５年３月,应用中药治疗PHG３８例,并与西药治疗组作对照观察,现报告如下. １ 临床资料
１．１ 诊断标准:(１)肝硬化的诊断标准参照２０００年病毒性肝炎防治方案,根据临床特点,并经影像学诊断.(２)内镜下胃黏膜损伤符合PHG 的内镜表现.PHG的内镜诊断标准参考McCormack等的标准[１]:轻度PHG表现为:①黏膜表面可见细小红点灶或猩红热样疹,②条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑,③可见红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样或马赛克样改变;重度PHG表现为:可见散在的樱桃红样斑点和/或弥漫性出血性胃炎. １．２ 病例纳入及排除标准:按照上述诊断标准,无严重并发症,并排除门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血(无呕吐、便血、内镜下不伴有出血)、肝昏迷(神志清醒、无性格改变和行为失常、无意识障碍等)、胃癌患者(经胃镜、病理排除胃癌).
１．３ 一般资料:７６例患者随机分为治疗组和对照组.治疗组３８例,男性２８ 例,女性１０例;年龄３９~７３岁,平均(５１．４８±１５．６６)岁;病程３~２０年,平均(５．７±１．８６)年;肝炎后肝硬化２３例,酒精性肝硬化１５例;胃镜下PHG轻度９例, 重度级２９例.对照组３８例,男性２９例,女性９例;年龄３５~６９岁,平均(５０．５６±１４．３８)岁;病程１~２５年,平均(５．６７±１．０９)年;肝炎后肝硬化２４例,酒精性肝硬化１４例;胃镜下PHG 轻度１０例,重度级２８例.两组患者在性别、年龄、病程及肝硬化分型、PHG 分级方面差异均无显著性意义(P＞０．０５),具有可比性. ２ 治疗及观察方法２．１ 治疗方法:治疗组中药服用(组成:黄芪１５g,三七粉６g(冲),丹参３０g,白术４５g,白芍１５g,鸡内金１０g,香附１０g,穿山甲１０g,鳖甲１０g,赤芍３０g,茯苓３０g;),每日１剂,水煎服,３０天为１个疗程,连续治疗３个疗程.对照组奥美拉唑２０g,分２次口服,普萘洛尔１０g,分３次口服,３０天为１个疗程,连续治疗３个疗程.两组均配合门冬氨酸钾镁、能量合剂、维生素、白蛋白、促肝素等护肝、抗病毒辅助治疗. ２．２ 观察方法:每日观察记录病情变化及疗效,每１５天复查１次肝功能、血常规,３个疗程后复查胃镜,１年内随访. ２．３ 统计学方法:用x２ 检验及Fisher精确概率检验. ３ 治疗结果３．１ 疗效标准:显效:疗程结束时,临床症状消失或明显改善,镜下胃黏膜按Tanoue分类,恢复好转程度超过１个等级以上者;有效:疗程结束时,临床症状好转,镜下胃黏膜较前改善,但未超过１个等级者;无效:疗程结束时达不到以上标准或病情加重者. ３．２ 两组临床症状改善情况比较:表１示
表１ 两组患者临床症状改善情况比较[例(％)]
两组比较差异有显著性意义(P＜０．０１),治疗组胃镜下黏膜改善情况明显优于对照组.
４ 讨论门脉高压性胃病是肝硬化门脉高压所致胃黏膜损害的主要表现,是肝硬化上消化道出血的重要原因.以往曾被称为靡烂性胃炎、胃黏膜出血、充血性胃炎、出血性胃炎、充血性胃病其主要病理生理学变化是胃黏膜微循环障碍、黏膜瘀血、血流量低灌注,胃黏膜.PHG的发生机制是充血和淤血共同作用, 导致胃黏膜缺血缺氧,胃上皮细胞变性脱落.其组织学变化主要是黏膜和黏膜下毛细血管及小静脉扩张、扭曲变形,血管壁不规则,内膜呈局限性增厚. 其发病机制主要由于门脉高压时引起血流动力学障碍,血流缓慢,血液瘀滞,引起胃黏膜血流量减少,胃黏膜屏障功能降低[２],在肝硬化门脉高压患者消化道出血原因中,PHG出血占２１％~５９％,一般肝功能损害愈重,PHG 出血愈多[３].胃液pH 值升高,H＋反渗增加,幽门螺杆菌(Hp)感染,形成胃黏膜糜烂、出血、溃疡,这与中医学所说是为“瘀血不去,血不归经”[４],肝气郁结,横逆犯胃,进而机体阴阳平衡失调,脏腑经络功能失常,气机阻滞,血脉瘀结致气虚血瘀极为相似.PHG病症在胃,病本在肝,病位在肝胃,血瘀气虚是病理基础.针对以上病机,我们采用疏肝方剂方治疗.我们认为门脉高压性胃病的主要病机是血癖脉络,气血不足,治疗以养血活血、健脾益气为主．疏肝方:黄芪,三七粉,丹参,白术,白芍,鸡内金,香附,穿山甲,鳖甲,赤芍,茯苓.方中黄芪补元气,健脾补肺,振奋中焦元气,配以白术、白芍、茯苓助黄芪健脾益气,开气血生化之源,,脾旺运健而胃得濡养,不仅改善了整体功能,也促进局部病变的修复;还可以醒脾祛滞,对水湿内停之腹水、下肢浮肿湿热泛滥的黄疸均有较好的效果.三七活血养血一和血止血,养血不助邪,活血不动血.赤芍、丹参活血凉血,既可化肝血之瘀滞,又可清肝内之血热、著兼以补肝血之不足.
鸡内金软坚散结,消食导滞,既可散结能又振奋脾气.用以消肝之硬化,脾之肿大,香附为气中之血药．理气疏肝,通络恬血,穿山甲、鳖甲破血祛瘀作用较峻,且软坚散结消痞止痛作用甚佳.本方剂主要是疏肝健脾,益气和胃,脾为后天之本,生化之源,脾旺才能运脾,“知肝传脾,当先实脾”,使精微得以化生而胃得濡养,不仅改善整体功能状态,促进局部病变的修复,亦有助于清除Hp,增强网状内皮系统的吞噬功能,增加病原微生物诱生干扰素能力,免疫功能增强机体,有助于肝功能恢复.另一方面通过理气活血、化瘀生新,胃内环境改善,胃黏膜屏障功能增强,包括胃黏膜抗损伤能力、抗感染等功能、胃黏膜防御因子,理气调气具有调节胃肠运动功能,门脉压降低,
PHG 导致胃黏膜出血的预防,能明显消除和改善症状,其活血化瘀能起到降低血液高黏滞性,并能改善肝纤维化程度,也同样促进肝功能恢复.经过３个疗程的治疗,胃黏膜改善情况治疗组显效率４２．１％,总有效率９２．１％,明显高于对照组(P＜０．０１). 治疗组在临床症状的改善、促进肝功能恢复及胃黏膜修复等方面明显优于对照组.治疗过程中两组均未发现明显药物不良反应.疏肝方治疗门脉高压性胃病疗效确切,副反应少,费用低廉.
参考文献[１] McCormackTT,SimsJ,Eyre－BrookI,etal．GastriclesionsinportalhyＧpertension:inflammatorygastritisorcongestivegastropathy? [J]．Gut,[ １９８５,２６(１１):１２２６－１２３２ [２] 朱雅琪．门脉高压血动力学研究．中华消化杂志,１９９１,(４):２１~２２． [３] 于皆平主编．实用消化病学．北京:北京科学技术出社,１９９９:１０６３－１０６８． ４] 杨桂林,陆玮伦,郑荣琴,等．丹参对肝硬化门静脉高压血流动力学影响的临床研究[J]．中华肝脏病杂志,２０l２．９(１６):１２５－１２６．
论文作者:齐红兵１ 张会娣１ 张哲２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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