魏庆霞
鹤岗鹤矿医院峻德分院
摘要：目的：探讨外耳真菌病的诊断及治疗。方法：收集2015年9月至2017年9月我院收治的外耳真菌病患者50例，采用随机数字法分为两组，观察组（n=25）接受局部治疗为主，对照组（n=25）接受全身抗真菌药物+抗生素联合治疗，比较两组患者的治疗效果和复发控制率。结果：规定疗程之后，两组治愈率均达98.9%以上；半年之内观察组的复发控制率为86.3%，明显高于对照组的31.5%。结论：局部治疗外耳真菌病，可以提高复发控制率，减少抗生素使用，值得在临床中推广。
关键词：外耳真菌病；病原菌
外耳真菌病是指耳郭和外耳道皮肤的亚急性或慢性炎症，该疾病易发于潮湿溽热的环境，在我国南方发病率较高。致病原因包括：外伤、外耳道炎、游泳、淋浴、耳郭或耳后皮炎、挖耳以及耳道内长期使用广谱抗生素滴耳液等等。据Petmy等统计，在2592名耳鼻咽喉科就诊患者中，患耳真菌病的比例为6.09%，男女性别比例相同。病原菌主要为：曲菌（其中56.16%为烟曲菌感染）；念珠菌（又称假丝酵母菌，其中白色念珠菌感染占48.38%）；其他种类的病原真菌包括：黑曲菌、黄曲菌、热带假丝酵母菌、假热带丝酵母菌、地丝菌属真菌、芽生菌、毛霉菌、放线菌和光滑球拟酵母菌等。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年9月至2017年9月，我院收治的50例外耳真菌病患者，均不同程度存在外耳道不适，胀痛或奇痒、外耳道阻塞、听力下降等现象，个别重症患者鼓膜受侵，出现耳鸣、眩晕、面瘫。患者随机分为观察组与对照组，两组患者均为25例。观察组男13例，女17例，平均年龄（56.32±2.25）岁；对照组男10例，女15例，平均年龄（58.48±3.52）岁。两组年龄、性别、病程均无明显差异。
1.2外耳真菌病
外耳真菌病是指耳郭和外耳道皮肤的亚急性或慢性炎症，该疾病易发于潮湿溽热的环境，在我国南方发病率较高。致病原因包括：外伤、外耳道炎、游泳、淋浴、耳郭或耳后皮炎、挖耳以及耳道内长期使用广谱抗生素滴耳液等等。病原菌主要为：曲菌（其中56.16%为烟曲菌感染）；念珠菌（又称假丝酵母菌，其中白色念珠菌感染占48.38%）；其他种类的病原真菌包括：黑曲菌、黄曲菌、热带假丝酵母菌、假热带丝酵母菌、地丝菌属真菌、芽生菌、毛霉菌、放线菌和光滑球拟酵母菌等
1.3 临床表现 一般情况下，真菌感染多局限于外耳道，真菌对外耳道及鼓膜表面产生刺激，持续由浅表向深部发展，进而引起弥漫性炎症，或者蔓延至全部外耳道和耳郭，严重者甚至可能穿透鼓膜，进入中耳。其主要症状包括：耳灼烧感疼痛、耳部瘙痒、耳部饱满感、听力下降和耳溢等。如果合并有细菌感染，则极有可能出现局部肿痛。初期患者外耳道皮肤表面可见白色或灰黄色粉末或颗粒；随着病情进一步发展，则可能出现皮肤表面覆盖一层灰黄色或灰黑色痂皮，有时伴随出现耳道分泌物溢流；如果病程迁延至慢性期，局部皮肤容易出现慢性充血、增厚和苔藓化。
1.4诊断 通过常规的外耳道检查，根据观察症状、患者主述，即可初步诊断本病。通过真菌学涂征，如果发现菌丝或孢子，即可确诊。
1.5预防 注意个人卫生，特别是用耳卫生，起居环境尽量保持清洁、干爽，卧具寝具应经常换洗。如果在沐浴、游泳后发现耳道进水，应及时用医用棉签擦除。耳机或耳塞应单人使用，并经常进行静洁消毒。向外耳道内滴入酒精或1：5000氰化汞（溶解于70%酒精）溶液，有助于耳部抑菌。
1.6治疗 首先清除外耳道的分泌物、痂皮及真菌团块，然后局部以抗真菌膏（如克霉唑软膏）或达克宁软膏涂抹，症状严重的患者可以考虑在专业医生的指导下，全身应用抗真菌药物。
2 放线菌病
2.1病因 放线菌是介于细菌和复杂的真菌之间的一种高细菌型的原始霉菌。感染放线菌，一般容易引发耳部急性化脓及慢性肉芽病变。在肉芽组织周围可见散在的小脓肿，并有纤维反应。肉芽组织内含有炎性细胞、硫磺颗粒以及菌丝，周围有巨细胞及在上皮细胞。
2.2临床表现 患者起病缓慢，初起不易发现显著症状，偶尔可能伴有低度至中度发热。患者感觉长期耳部不适，伴随轻度耳痛及间歇性耳漏，听力明显下降。耳部及耳周可能反复出现不易愈合的溃疡创面。检查可见鼓膜呈暗灰或充血，外耳道有积脓。鼓膜穿刺可得褐色粘稠的液体，有时杂有硫磺颗粒。中耳腔内充以肉芽组织、褐色粘液及黄色干酪样物质。听力测试为传导性耳聋，气导向下降至50dB左右。血象检查多显示贫血，白细胞计数可升高至15×109/L，血沉也许会相应升高。
2.3诊断 根据病史及检查，分泌物涂片到放线菌或硫磺颗粒，分泌物培养呈阳性及活组织检查即可明确诊断。
2.4治疗 通常采用局部外用药物及清创手术相结合的方法治疗，重症患者可以考虑住院就诊或全身药物治疗。
2.4.1 全身药物治疗 抗生素疗法以青霉素为首选；对青霉素过敏的患者，可使用红霉素或林可霉素等。
2.4.2 手术疗法 依手术指征施行中耳乳突手术，彻底清除病灶。
3 芽生菌病 芽生菌主要包括三中类型，即：北美型、南美型和欧洲型（即新型隐球菌）。芽生菌感染后的特征表现是：形成化脓性和肉芽肿样病变。初起孤立或散在丘疹和小脓疱，数周后发展成浅溃疡并向外周扩展，同时溃疡病灶中央可自愈而成薄的萎缩瘢痕，其间杂有肉芽组织。患者一般无痛感，但局部淋巴结肿大。诊断：除依靠真菌检查外，还须进行活组织检查以确诊。治疗南美芽生菌，一般可服用磺胺类药物；治疗北美芽生菌，通常使用二性霉素B。
4 毛霉菌病 毛霉菌是一种条件致病菌，通常情况下，严重的免疫缺陷、糖尿病、长期大量应广谱抗生素或皮质激素使用者、身体衰竭者容易受到毛霉菌的侵袭。毛霉菌易侵犯血管，并沿血管蔓延，因其生长速度极快，经常导致血栓形成，引起组织坏死。患者常有慢性病史及耳漏史，听力减退，可有突发面瘫。耳部检查可见鼓膜大穿孔，鼓室出现肉芽组织及息肉。听力测试呈现传导性聋，血白细胞计数及血沉有升高。诊断须依靠活组织检查并配合真菌培养，如二者相符始能诊断本病。治疗主要依靠手术彻底清除病变并配合二性霉素B等药物治疗。
5 念珠菌病 该疾病为白色念珠菌引起的急性或亚急性感染，病变主要在耳部粘膜及表皮。如果念珠菌侵入组织，容易引起以单核细胞浸润为主的肉芽肿性炎症。初起时外耳局部皮肤潮红、糜烂，界限清楚，其上覆有白色或奶油样沉淀物，且不易与鳞状皮屑区分。诊断主要依据临床表现和真菌检查。对于使用多种抗生素，病情反复发作且不断严重的患者，应警惕该疾病的存在。预防的关键，在于消除各种诱因，慎重合理地使用抗生素和激素。治疗包括全身用药和局部用药，全身用药包括制霉菌素和二性霉素B等，局部可使用制霉素硼酸粉喷覆制霉菌素油膏涂覆。
2.结果
两组患者在规定疗程结束后均已达到治愈，治疗效果无明显差异。在6个月以后，观察组的复发控制率为86.3%，明显高于对照组的31.5%。由此得出结论：局部治疗外耳真菌病，既可以提高复发控制率，又可以减少不必要的抗生素使用，值得在临床中推广。
3.讨论
外耳道真菌病在耳鼻喉门诊较为多见，症状主要为耳朵闷塞感，耳道溢液，耳道发痒，检查常可见外耳道有豆腐渣样物质堵塞，潮湿，或耳道皮肤干性粉末样团块，可见皮肤潮红，糜烂，渗液，结痂，常需和中耳炎鉴别，外耳道真菌病往往缠绵难愈。其发生的主要原因是居处环境潮湿闷热。霉菌生长常为潮湿，闷热环境，外耳道为长约2.5 cm的盲端，如果外耳道狭小，通风引流不易，则环境潮湿，使外耳道成为真菌生长的温床，故此病以南方地区多见。外耳道真菌的正确治疗，除了局部的药物治疗和清创治疗，还应当建议患者改善环境，改变饮食习惯，注意用耳卫生，纠正不良生活习惯。
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论文作者:魏庆霞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/31
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