品管圈对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率的影响
宋翠华 刘淑萍 惠娜
山东省邹平县人民医院 山东 邹平 256200
【摘要】目的 探究品管圈对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率的影响。方法 成立品管圈活动小组，并选定“夕阳圈”为圈名，讨论分析脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率低的原因并采取相应干预措施。结果 通过品管圈活动的开展，脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率明显提高，与开展品管圈活动前相比，差异具有统计学意义。结论 通过品管手法的科学运用，在提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率的同时，增强了科室护理人员的团队协作意识，病人满意度显著提高，值得在护理质量管理中推广应用。
【关键词】品管圈；脑卒中；偏瘫；良肢位；摆放正确率
[中图分类号] R915.819[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-148-02
脑卒中主要是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍。据流行病学调查结果推算，我国每年脑卒中的发病人数逾150万人，致残率高达86.5%「1」，脑卒中所致的肢体功能障碍成为首要的致残原因。以往脑卒中早期护理的对策都注重在偏瘫患者常规护理的模式上，虽然也注意到患者患肢的功能位，但没有专业人士的指导，忽略了良肢位的设计和实施康复护理的重要环节，致使许多废用、误用综合征发生。为提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率，预防肌肉挛缩、足内翻、足下垂等偏瘫肢体并发症，我们将品管圈应用于临床护理中，取得了显著效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2014年4月～2015年1月265例脑卒中急性期患者，其中男166例，女99例，病例均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病诊断标准「2」，经CT或MRI确诊，生命体征稳定，意识清晰，年龄41～78岁，平均年龄（47.2±6.1）岁，偏瘫肢体肌力1～3级。
1.2 方法
在严格遵医嘱给予脱水、改善循环及营养神经药物治疗的同时，引入“品管圈”管理工具，通过圈员间的相互协作，依据PDCA循环的程序展开，预防偏瘫患者偏瘫肢体并发症的发生，促进瘫痪肢体功能恢复。
1.2.1 组圈 在开展品管圈之前，对科室全体护士进行培训使其了解实施品管圈的目的和操作方法。在自愿报名的基础上，结合选优原则，成立8人QCC小组（其中包括康复治疗师1人）。通过QCC小组会议，选出圈长1名，辅导员1名。
1.2.2 学习方案 利用圈会、科务会和晨会交接班等时机，由圈长对圈员进行培训，带领大家学习品管圈活动实施方案、工作标准及流程，使人人熟知品管圈，并能利用这一品管工具杜绝护理缺陷，提高护理服务质量。
1.2.3 设计活动主题 由全体圈员对品管圈主题进行讨论，通过头脑风暴法确定“提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率”为活动主题，并选定“夕阳圈”为圈名。活动内容为：促进护理人员对良肢位的摆放与设计，在强化患者及家属对良肢位认知的基础上提高护理依从性，预防偏瘫肢体并发症，促进偏瘫肢体功能的康复。本次活动共开展1年，每2周召开一次圈会，讨论活动期间的成效、现存问题并进行分析、改进。
1.2.4 现状把握及原因分析 几经召开圈会，讨论和制定出“偏瘫病人偏瘫肢体良肢位摆放调查表”，调查时间自2015年1月～3月，调查对象为本次QCC活动期间入住我科的脑卒中患者。全体圈员通过头脑风暴法，利用鱼骨图分析、查找偏瘫患者偏瘫肢体良肢位摆放正确率低的原因；特性要因评价表提示“科室缺乏对责任护士康复医学知识的规范化培训，护士对早期良肢位摆放的重视程度不够，致使多数护理人员缺乏早期康复护理干预的意识与能力；患者与陪护未引起足够重视，维持良肢位时间短，依从性差；护理用品不足/不合适；患者发病初期意识障碍、烦躁不安，使用心电监护、开通两路静脉输液管路和护理岗位人员配备不足”是影响良肢位摆放的主要原因；通过查检表和三现原则，明确偏瘫患者偏瘫肢体良肢位摆放正确率低的真因是“科室缺乏对责任护士康复医学知识的规范化培训，护士对早期良肢位摆放的重视程度不够，致使多数护理人员缺乏早期康复护理干预的意识与能力；患者与陪护未引起足够重视，维持良肢位时间短，依从性差；护理用品不足/不合适”，并为此制定相应干预对策。
1.2.5 对策与实施
1.2.5.1 首先由经验丰富的康复治疗师就康复医学知识对责任护士进行规范化培训和现场指导，并通过考核检验培训成效，切实提高护理人员早期康复护理干预的意识与能力。
1.2.5.2 康复治疗师根据每例患者肢体功能所处的阶段不同行床上良肢位的设计。
1.2.5.3 责任护士严格依据康复治疗师的设计摆放患者偏瘫肢体，落实每2小时协助更换卧位一次。
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1.2.5.4 良肢位摆放护理（1）仰卧位：头下置枕不宜过高，患侧上肢向前，手肘伸直，掌心向上，下垫枕头；在患侧臀部及大腿外侧垫枕，防止患侧骨盆后缩及髋关节外展、外旋，膝关节稍弯曲，下垫枕式水垫使其舒适。（2）患侧卧位：患侧上肢向前，手肘伸直，掌心向上；患侧下肢稍弯曲，后背挤放一个枕头，健侧腿、髋、膝屈曲并垫软枕。（3）健侧卧位：患侧上、下肢下垫枕头，上肢伸直，掌心向下，下肢各关节弯曲90°。（4）床上坐位：后背、患肩部垫枕头，患侧膝下垫小软枕，双上肢置于跨床小桌上，掌心向上。
1.2.5.5 良肢位摆放的注意事项：（1）良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为了防止关节挛缩影响运动功能，必须定时进行体位变换；能在床上活动的患者，要自己做保持良好姿势的练习，以预防废用性萎缩及促进运动功能的恢复。（2）仰卧位会因受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常，另外骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现压疮，因此，应尽量减少仰卧位的时间。（3）患侧卧位时，头及颈椎上部屈曲，下颚内收；患侧上肢向前伸出，肩关节屈曲角度要小于90度；肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，防止肩关节因受压而产生疼痛[3]。（4）健侧卧位时，患侧上肢尽量前伸；踝关节处于中立位，防止内翻；手放于软枕上，维持拇指外展、四指伸展位。（5）所有接触床面的肢体、躯干，衬垫踏实，避免中空。
1.2.5.6 责任护士用通俗易懂的语言，同病人及陪护示范、演示并不厌其烦予以指导，讲解偏瘫肢体良肢位摆放的目的和意义，解除心里顾虑，提高依从性。
1.2.5.7 选择适当的静脉穿刺部位，如健侧上肢外侧并采用静脉留置针，有利于良肢位的维持时间。
1.2.5.8 做好材料计划，保证足够枕垫及水垫，以便患者需要时使用。
1.2.6 检查控制 康复治疗师和护士长每天定时下病房检查偏瘫肢体良肢位的摆放是否正确，QCC圈长每周依据“脑卒中偏瘫患者良肢位摆放质量查检表”进行一次检查，每2周汇总检查结果并在圈会上进行反馈，全体圈员进行讨论分析存在问题，提出新措施，持续改进。
1.3 统计学方法
采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
患者入院48h～1W良肢位摆放正确率81.5%（216/265）。265例患者住院治疗4～10W，未出现关节挛缩189例，占71.3%，发生关节挛缩76例，占28.7%。
3 讨论
3.1 品管圈活动在优质护理服务中的开展，推动了护理质控模式的改进，调动了护士参与管理的积极性「4」，她们通过头脑风暴积极出主意、想办法，利用所学知识解决工作中的困难。由此，责任意识、服务意识和解决问题的能力等均得到了较大提升。
3.2 由于品管圈的参与者由康复治疗师和护士共同组成，他们对病室环境、患者的配合情况比较熟悉，对干预措施的有效执行起着决定作用。
3.3 在品管圈活动中，护理人员积极参加护理质量管理知识培训，学习管理方法和管理工具的使用，圈员主动设计圈名，收集资料，分析原因，拟定对策，科学实施，体现了护理人员参与质量管理的主观能动性，提升了医院护理文化。
3.4 实施品管圈后，护理人员接触患者的机会增多，沟通的次数随之增加，他们积极了解信息，采取改进措施，方便住院患者，因此服务态度、健康宣教等较活动前有明显好转，患者的满意度明显提高。
4 结论
良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放的一种体位姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性体位。正确的良肢位 是指患者在各种体位时均处于良肢位，对预防偏瘫肢体并发症，如肩关节半脱位、肩疼痛、肌肉挛缩、足内翻、足下垂废用综合征等，对抗异常运动模式，防止或对抗痉挛，保护肩关节及诱发早期分离运动的出现均有良好的作用，对患者的后续康复治疗及临床结局具有重要意义。但康复师及责任护士应注意随时根据每例患者肢体功能所处的阶段不同行床上良肢位的设计，同时要重视患肢的被动运动，预防压疮和挛缩、关节活动范围受限和疼痛等并发症，在促进患者运动功能改善的基础上，提高病人日常生活自理能力。
参考文献：
[1]蔡文智，李亚洁.脑卒中的康复护理「M」.北京：科学技术文献出版社，2000：41.
[2]赵秀娟.影响偏瘫患者良肢位摆放的原因分析及对策「J」.天津护理.2013.19（4）：209.
[3]周次雄，杨晓钟，苏晓琳，等.良肢位在脑卒中患者早期康复护理中的影响[Ｊ].当代护士（学术版），2004（5）：9-10.
[4]高元芝.品管圈在医院优质护理服务质量持续改进中的效果评价［J］.中国现代医学杂志，2012，22（18）：100—102.
论文作者:宋翠华,刘淑萍,惠娜
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/5
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