陈鸿1，2 王丰2
（1武汉大学基础医学院 430200；2武汉市江夏区第一人民医院 430200）
【摘要】目的 分析前置胎盘患者剖宫产术中出血时暴露宫颈段行出血处直视下“8”字缝合术止血法的疗效。 方法 在剖宫产术中出现出血的前置胎盘患者行子宫动脉结扎及宫腔纱条填塞难以止血时，暴露出血段，行直视下“8”字缝合术止血，并密切观察止血效果及患者的预后情况，分析该处理方法的疗效。 结果 30例患者均已达到止血目的，无患者需转行子宫切除术，无患者术后再发出血，且患者恢复良好，均在6个月左右月经复潮。 结论 对剖宫产术中出现难以止住的出血的前置胎盘患者行暴露出血段的直视下“8”字缝合术可起到较好的止血效果，能有效地避免子宫切除又能挽救生命。
【关键词】 前置胎盘 剖宫产 直视 “8”字缝合术
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0118-02
前置胎盘是指附着于子宫的胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎儿先露部位[1]。其为引起产时出血的胎盘因素中的主要因素[2]。由于现今人工流产、剖宫产率增加等因素，前置胎盘患者并发胎盘植入的发生率上升。前置胎盘若并发胎盘植入，胎盘剥离时引起的出血及其凶猛，且进展迅速，直接危及生命[3]，故应快速、有效地止血。当剖宫产术中出现出血时，常规止血方法有使用收缩子宫的药物、按摩子宫、纱布填塞压迫、宫腔局部缝合等[4]，本研究主要分析前置胎盘患者在剖宫产术中出现大出血且上述方法无效时，立即暴露出血段，行直视下“8”字缝合术后止血的效果及患者的预后情况，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月至2013年7月来我院治疗的符合前置胎盘诊断标准、且在行剖宫产术中出现凶猛大出血行暴露出血段直视下“8”字缝合术止血的患者为分析研究对象。共包括30例患者，年龄在22-35岁之间，平均年龄为26.44岁，孕周在24-39+4周之间。其中完全性前置胎盘18例，部分性前置胎盘12例，其中17例伴有不同程度的胎盘植入。患者中23例有人工流产史，4例G1P1，其余3例患者G2P2，其中1例患者第一胎顺产，2例患者第一胎剖宫产。
1.2 方法
1.2.1 纳入标准[1] (1)符合前置胎盘的诊断标准：1）完全性前置胎盘是指阴道超声检查见胎盘组织将宫颈内口完全覆盖；2）部分性前置胎盘是指阴道超声检查见胎盘组织将宫颈内口部分覆盖；3）前置胎盘还包括边缘性前置胎盘、低置胎盘，本观察研究未涉及。(2)在剖宫产中出现大出血，行宫腔纱条填塞及子宫动脉结扎难以止血时，行暴露出血段，直视下进行“8”字缝合术止血的患者。
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1.2.2 手术方法 按剖宫产手术常规准备，手术患者取仰卧位，常规麻醉、消毒、铺巾等，依次切开腹壁各层，剖开子宫下段，助娩出胎儿，随后子宫下段上止血带，子宫肌层注射缩宫素10 U，同时静脉点滴缩宫素10 U，若出血不多则待宫缩自然娩出胎盘，若出血量多或胎盘娩出不顺利则徒手剥离胎盘。胎盘娩出后松开止血带，对出血创面先行宫腔纱条填塞术加压止血，若止血效果不理想则行子宫动脉结扎术，若仍持续出血，立即下推膀胱，暴露子宫颈，纵向切开宫颈约5 cm，用Alice钳提起切口的两侧肌层，暴露宫颈管，直视出血处用可吸收线行“8”字缝合法缝合，缝合时深达浆肌层，但不穿透浆膜层。止血后继续观察至少10分钟，若观察期间无再出血，行宫颈肌层连续扣锁缝合。术后无需拆线。
2 结果
2.1 止血效果 30例患者均在行直视下出血处“8”字缝合术后出血停止，仅有4例患者仍有少量渗血，用纱条填塞后渗血停止。患者术后均血压回升，尿量恢复，无患者需转行子宫切除手术。
2.2 恢复情况 参与本观察研究的全部患者均未出现产褥感染，且手术切口愈合良好，均于术后一周左右出院。出院后随访，各患者子宫复旧良好，无晚期产后出血出现，月经于术后4-6个月内复潮。至今，最早一例患者已术后7年，最晚一例患者也已术后5个月，目前状况良好，无相关并发症。
3 讨论
3.1 此方法的止血效果 前置胎盘的病因目前尚不完全清楚，可能与胎盘异常、内膜病变、子宫蜕膜血管生长异常有关[5]，是目前妊娠晚期常见的并发症之一。前置胎盘患者胎盘附着的子宫下段肌组织菲薄，收缩力弱，不能使附着的胎盘完全剥离，使胎盘剥离面开放的血窦闭合的能力也相对不足[6]，故易出现产时出血。在该情况下，止血的常用办法有使用子宫收缩药物如缩宫素等、按摩子宫、宫腔填塞纱条加压、结扎子宫动脉等。通常，前三种方法的效果均有限，而子宫下段又同时接受子宫动脉、宫颈动脉及阴道动脉的血液供应[3]，结扎子宫动脉无法完全止血。若要结扎髂内动脉以完全断绝子宫下段的血液供应，亦难以在大出血的情况下精细操作不伤及髂内动脉周围的静脉及神经等。在此情况下，我院采取下推膀胱，切开宫颈段约5cm，充分暴露出血处，直视下行“8”字缝合法缝合出血部位，分析术中止血效果及后续观察结果发现，该方法止血效果好。“8”字缝合法主要缝扎了出血面的血管分支和末梢血管，在直视下缝合能更有目的性地缝合出血点，效果更显著。
3.2 此方法的适应证 前置胎盘患者行剖宫产术时出现大出血，常用方法如使用促进子宫收缩的药物、按摩子宫、宫腔填塞纱条加压、结扎子宫动脉等均不能止血时，使用本方法，暴露出血部位，在直视下行“8”字缝合术止血。
3.3 此方法的注意事项 1）下推膀胱时动作应轻柔，以免伤及膀胱，但要充分暴露宫颈。2）止血带放置时间不应过长，否则会引起组织水肿[7]。3）因子宫下段肌层较薄，为避免伤及子宫周围的肠管、双侧输尿管等，缝合时左手应置于宫颈后壁后方，以把握进针深度。4）缝合时打结的松紧应适宜，过松不利于伤口愈合，过紧可能引起肌肉坏死。
参考文献
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论文作者:陈鸿1，2,,王丰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-11
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