浙江省杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心 310004
病史回顾
初次就诊：
患者、女、58岁，以颈部及右肩疼痛伴右上肢麻木3月加重一周为主诉来就诊.患者三月前无明确诱因出现颈后部疼痛及右侧肩部伴右上肢疼痛，无放射性痛，呈持续性，夜间疼痛尤甚，同时伴有右侧肩部、右上肢外侧麻木感，直到右手大拇指，食指和中指，麻木感为持续性，身体其他部位无疼痛或麻木，无肌力减低；无头疼，胸痛，腹痛，无呼吸困难、返酸或恶心/呕吐；无其他不适。否认颈椎、肩背部或上肢创伤史，未使用任何药物治疗。无发热或体重减轻，纳可，因肩颈部疼痛麻木难以入睡或夜间疼醒，大小便正常。
既往史：无高血压等慢性病史，无外伤史。
用药史：无药物过敏史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康。
社会婚姻史：不吸烟，已婚。
查体：
HP：110/65MMHG P：72 次/分 T：37.1 R：15次/分
身高161CM 体重58KG
神清，查体合作，头眼耳鼻口咽部检查均未见异常；心肺正常，腹软，无压痛，反跳痛或肌紧张；肝脾肋下未触及；双侧肾区叩击痛（—）；无皮疹，浅表淋巴结无肿大，四肢关节活动自如无水肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查：十二对颅神经检查正常。颈后右侧有局限性压痛；压头试验时颈后右侧颈部压痛加重并有头晕感，右侧肩部压痛阳性无放射痛；右肩及右臂外侧有麻木感，直到右手大拇、食指和中指；其他神经检查正常未发现其他病理征。
评估：（1）颈部及右肩手疼痛及麻木感。
处理：（1）颈椎X线（双侧位）示：颈椎生理曲度改变及颈椎退行性改变。
处理计划：（1）颈舒颗粒：口服每次3克，每日3次，连续服用七天。
（2）维生素B1片：每次1片，一日3次，连续服用15天。
（3）建议颈椎MRI检查及实验室检查。
第二次复诊：7天后患者疾病明显减轻，夜间痛好转，但肩部及右手仍麻木感无其他不适感。
体格检查：HP：112/68MMHG P：72次/分 T：37.1 R：13次/分
颈后右侧及右肩部压痛阳性，右肩及右上肢麻木感。
MRI示：（1）颈5/6、颈6/7椎间盘突出，颈5/6右侧侧隐窝狭窄。
（2）颈椎轻度退变。
实验室检查正常。
治疗计划：（1）继用颈舒颗粒及维生素B1片，加服维生素B12每次 500UG，每日3次。
（2）普通针刺及艾灸一日一次，共五天。
针灸5天后患者的疼痛麻木明显好转，只有右肩及大拇指麻木感。
继用普通针刺及艾灸一日一次，施五次，经过针灸治疗八天后只有右肩部轻微的麻木感而且是间隔的非持续性麻木感。但针灸治疗第九天时比前两天右肩部及右上肢疼痛加重。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆进一步询问患者近日生活具体细节，发现患者治疗第七天晚上开始上网使用鼠标，一天在电脑前连续3小时以上玩游戏，连续三天使得病情反复。出现颈部及右肩疼痛伴右上肢麻木也是因为最近在电脑前玩游戏的时间太长导致的。故建议患者尽量不要在电脑前坐久玩游戏使用鼠标。保护颈椎可以轻度活动颈椎及适当正确使用颈托。避免颈椎过度活动、扭曲、弯曲。
通过15次针灸及配合药物治疗，患者基本上痊愈，颈部及右肩疼痛伴右上肢麻木症状完全得到改善治疗。
分析讨论：
根据症状表现进行鉴别诊断：
根据以颈肩痛为主诉来就诊患者，考虑以下疾病进行鉴别诊断：（1）带状疱疹，皮肤感染。（2）外伤引起颈肩软组织挫伤。（3）骨关节炎，肩周炎，风湿类风湿关节炎。（4）神经炎或其他周围神经病变或血管病变。（5）颈椎间退行性变、颈椎间盘髓核脱出或颈椎增生退行性变或引起的椎间孔狭窄等压迫神经根或脊髓病变，或脊髓肿瘤感染，强直性脊柱炎或其他脊柱脊髓疾病。（6）相邻脏器疾病如心、头、肺等脏器疾病。（7）其他疾病：如复杂性区域疼痛综合征等疾病。
颈椎病的定义与临床表现
颈椎病又称颈椎综合征。是由于损伤或颈椎及其椎间盘、椎周筋肉退变引起的脊柱平衡失调，挤压颈部血管、交感神经、脊神经根和脊髓等，产生颈、肩、背、上肢、头、胸、部疼痛及其它症状，甚至合并肢体功能丧失等。一般是一种中年以上年龄的慢性疾病。
颈椎病的临床表现：颈椎病的临床症状复杂多变，以颈项、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛为最常见。甚至肌力萎缩等。病人往往因颈部过劳、扭伤或寒冷刺激使症状加剧诱发。一般臂丛牵拉试验或压头试验阳性而出现头晕、头痛、等不适症状。
诊断颈椎病辅助检查
辅助检查主要包括实验室检查和影像学检查。实验室检查类风湿因子，HLA-B27，血常规，红细胞沉降率等相关检查排除相应的疾病。
影像学检查主要有颈椎X线检查可以诊断是否有骨质增生、肿瘤、颈椎退行性变等。
CT可以检查颈椎骨骼还可以检查到脊髓及神经根情况。最常用的是MRI检查，可以诊断颈椎间盘、神经根、脊髓病变。但MRI检查有禁忌症，患者身上带有金属物不能做MRI。
所以根据临床症状及理化检查综合分析病例和临床诊断。特别是病史问清楚，本例患者虽然是退休女性将近60岁引起颈椎病逐渐加重是长期使用电脑时间太久及使用鼠标造成的。
颈椎病的治疗
治疗方面主要是保守疗法和手术治疗。手术治疗主要是在专科治疗。因社区卫生站的基本条件有限，一般在通过一般检查及理化检查后明确诊断颈椎病进行社区适宜技术保守治疗。在社区保守治疗包括物理治疗、药物治疗、中医针灸、牵引和教育等。（1）物理治疗主要是纠正患者不正确的容易引起颈椎创伤的姿势和运动，如过度弯曲、过伸、扭曲等如患者求治病心切过度的跳僵尸舞拉伤肌腱等。而是让患者重新建立正确和有保护性的姿势和合理运动。（2）药物治疗主要是非甾体抗炎药消炎止痛，减轻受压的神经根局部水肿、减轻疼痛的症状；如有麻木感配合维生素B1和维生素B12治疗；中成药配合治疗可以活血化淤止痛或者是外用伤筋膏药贴于患处或中草药汤剂如]独活寄生汤随症加减方。特别是一些胃溃疡或胃出血病史患者不能服用非甾体抗炎药取得很好的疗效。（3）牵引治疗主要是局部牵引和使用颈托，用颈托一定要交代患者清楚如何正确使用和不能使用时间太长，短期3-4天。（4）中医针灸治疗根据病情取颈部、肩部及上肢的相应腧穴如风池、大杼、肩髃、肩中俞、肩外俞、臂臑、尺三里（小海穴下二寸处）、手三里等颈部肩手上的压痛点随症加减取腧穴。但要注意事项根据各个腧穴的特点掌握针刺的深度、角度、方向等及观察患者的一般情况。（5）患者教育：要指导患者正确认识疾病及特别是目前很多颈椎病患者是因为在电脑前面及使用鼠标太久导致颈椎病及右手指僵硬疼痛麻木而且疾病逐渐年轻化。所以在治疗之前问清病史首先要改善其不良的生活行为，在使用电脑时尽量中途休息。（6）治疗无效转上级医院治疗。
参考文献：
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[4]范智超 综合疗法治疗神经根型颈椎病疗效观察[会议论文]
[5]王鸿雁 中医推拿手法结合针灸在临床中治疗颈椎病的疗效分析[J]大家健康（中旬版）2014年09期 144-144页
论文作者:丁小清,韩芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
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