摘要：目的：观察右美托咪定复合布比卡因对颈丛神经阻滞起效时间、持续时间及副作用。方法：选取2018年3-9月在笔者所在医院拟择期行甲状腺腺瘤切除手术的ASA I～Ⅱ级患者75例，按照随机数字表法将其分为三组，0.375%布比卡因组（HB组），0.20%布比卡因组（LB组），0.20%布比卡因复合右美托咪定组（1 μg/kg，LBD组），每组25例。记录患者麻醉前（T1）、颈丛阻滞后10 min（T2）、切皮（T3）、分离甲状腺上极（T4）、缝皮（T5）时的血压和心率，观察比较感觉阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、镇痛持续时间及不良反应的发生率。结果：三组感觉阻滞持续时间比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；三组的镇痛持续时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；三组患者收缩压、舒张压以及心率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而五个时间段内血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；在T3和T4两个时间段的SAS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组术中追加利多卡因、舒芬太尼及合倍爽的剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三组均未出现严重不良反应，而LBD组高血压发生率较LB组和HB组均低（P<0.05）。结论：低浓度布比卡因注射液复合右美托咪定行颈丛阻滞可缩短麻醉起效时间，缓解颈丛阻滞所致循环波动及术中应激反应，延长麻醉作用时间和镇痛时间，使患者更舒适，从而提高了颈丛阻滞的可靠性和安全性。
关键词：右美托咪定；颈丛神经阻滞；布比卡因
【Abstract】 Objective：To observe the time，duration and side effects of dexmedetomidine combined with bupivacaine on cervical plexus block.METHODS：Seventy-five patients with ASA I to II who underwent elective thyroid adenoma resection in the hospital from March to September in 2018 were randomly divided into three groups according to the random number table method.The 0.375% bupivacaine group was selected.（HB group），0.20% bupivacaine group（LB group），0.20% bupivacaine combined with dexmedetomidine group（1 μg/kg，LBD group），25 cases in each group.The patient's blood pressure and heart rate were recorded before the anesthesia（T1），cervical plexus block 10 min（T2），cut skin（T3），upper thyroid pole（T4），and suture skin（T5）.Efficacy time，duration of sensory block，duration of analgesia，and incidence of adverse reactions.RESULTS：The duration of sensory block in the three groups was statistically significant（P<0.01）.The duration of analgesia in the three groups was statistically significant（P<0.05）.The systolic blood pressure of the three groups was There were significant differences in diastolic blood pressure and heart rate（P<0.05）.There was no significant difference in blood oxygen saturation between the five time periods（P>0.05）.There were two time periods in T3 and T4.There was no significant difference in the SAS comparison（P>0.05）.There was no significant difference in the doses of lidocaine，sufentanil and hexapride between the three groups（P>0.05）.No serious adverse reactions occurred in the group，and the incidence of hypertension in the LBD group was lower than that in the LB group and the HB group（P<0.05）.Conclusion：Low concentration bupivacaine injection combined with dexmedetomidine for cervical plexus block can shorten the onset time of anesthesia，relieve the cyclic fluctuation caused by cervical plexus blockage and intraoperative stress response，prolong the anesthesia time and town.Pain time makes the patient more comfortable，which improves the reliability and safety of the cervical plexus block.
【Key words】 Dexmedetomidine；Cervical plexus block；Bupivacaine
颈丛神经阻滞是甲状腺肿瘤切除术常用的麻醉方式。临床上常用的颈丛神经阻滞的浓度常为0.25%～0.75%[2]，但颈丛神经阻滞后患者常出现心率增快、血压升高等血流动力学变化。严重者可导致发生心律失常、心衰及脑出血等不良后果。右美托咪定作为一种新型的α肾上腺受体激动剂，研究表明静脉泵注右美托咪定能提高局麻药蛛网膜下腔和硬膜外阻滞的效果，且有动物和临床试验证明将右美托咪定加入局麻药用于周围神经组织可提高阻滞效果[3-5]。然而关于其在颈丛神经阻滞中对布比卡因阻滞的作用的研究少有报道。本研究选取2018年3-9月在笔者所在医院拟择期行甲状腺腺瘤切除手术的患者75例，对右美托咪定复合低浓度布比卡因和单纯布比卡因用于颈丛神经阻滞的临床效果进行对比，为其在临床上应用提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018年3-9月笔者所在医院拟择期行甲状腺腺瘤切除手术的患者75例。按照随机数字表法将其分为三组，每组25例。所有患者均不使用镇静催眠类术前药。纳入标准：年龄18～60岁；美国麻醉医师协会（ASA）病情评估分级ASAⅠ～Ⅱ级；患者无肝肾功能异常；无心脑血管疾病、无精神神经疾病；无使用镇静、催眠药及皮质激素史；记忆力、听力、智力均正常。排除标准：7 d内接受过麻醉；14 d内服用α2受体激动剂或阻滞剂；30 d内接受过其他的药物试验；1 h内静脉注射过阿片类药物；4 h内口服或肌注过阿片类或其他镇静药物；心率≤50次/min，收缩压≤90 mm Hg或心电显示传导阻滞；肝肾功能障碍；甲状腺肿物伴甲状腺功能亢进正使用药物治疗；手术范围扩大，临床手术医生和麻醉医生均认为不适宜参加临床试验者。
HB组为0.375%布比卡因，LB组为0.2%布比卡因，LBD组为0.20%布比卡因复合右美托咪定（1 μg/kg）（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格2 ml∶200 μg，批号10082733）。由研究人员术前配好注射用药，并交给同一名不知道注射配方的麻醉医生。三组研究对象年龄、体重、性别以及手术时间比较，差异均无统计学意（P>0.05）。
1.2 方法
（1）麻醉前准备：入室开放静脉，输入乳酸林格液10 ml/（kg·h）。（2）颈丛阻滞：由同一名麻醉医生进行神经阻滞操作。采用改良的C4一针法。进行双侧颈丛神经阻滞。患侧或瘤体较大侧行颈深丛神经阻滞，健侧或瘤体较小侧行颈浅丛神经阻滞。颈深丛注射麻醉药15 ml，颈浅丛注射麻醉药10 ml，总药量不超过35 ml。阻滞后10 min内，若患者出现血压异常升高（SBP≥200 mm Hg，DBP≥120 mmg）和/或心率异常增快（HR≥120次/min），呼吸困难等临床表现则将此患者排除。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆15 min后测定麻醉范围和效果，颈部手术区针刺无痛感为阻滞成功。手术过程中，麻醉医师通过与患者交谈判断患者意识。（3）麻醉管理：术中根据手术刺激程度和患者对疼痛反应情况酌情辅助使用芬太尼。如果患者术中疼痛，则给予1%利多卡因（<2 mg/kg）进行疼痛部位局部浸润麻醉，直到VAS评分低于3分；若VAS评分仍大于4分，则每次给予舒芬太尼0.15 μg/kg，若患者仍不能忍受疼痛则改全身麻醉。所有患者均给予鼻氧管吸氧（氧流量为2 L/min），当出现SpO2<95%时，提高吸入氧分量同时托起下颌面罩辅助呼吸。所有患者术中均常规静注地塞米松10 mg，托烷司琼5 mg。
1.3 观察指标和疗效评定标准
（1）生命体征：监测入室安静时刻（T1）、颈神经丛阻滞完毕后10 min（T2）、切皮即刻（T3）、分离甲状腺上极（T4）、术毕（T5）的SBP、DBP、HR及SpO2。（2）镇静评分：记录T3、T4时刻患者的镇静-躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS），详见表2。（3）神经阻滞评价：针刺神经支配区皮肤，与患者交流确定效果。0分为正常感觉，1分为痛觉消失，2分为触觉消失。并记录触觉消失的时间。（4）术中以术后不良事件：记录术中不良事件，如呛咳、呼吸抑制、高血压和低血压等。记录术中追加利多卡因和舒芬太尼的用量，改成全麻的例数。于术后24 h内随访患者，询问患者首次恢复切口疼痛的时间以及是否存在恶心呕吐、心动过缓、头晕等不适感。
1.4 统计学处理
采用Graph Pad Prism version 5.01 for Windows（Graph Pad Software，San Diego California USA，www.graphpad.com）进行统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用重复测量的方差分析或单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni’s post hoc检验；非正态分布计量资料以中位数[范围]（M [range]）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Dunns检验。计数资料比较采用字2检验，两两比较采用Dunns检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者颈丛阻滞效果比较
三组患者感觉阻滞持续时间比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；三组患者镇痛持续时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组不同时间点血压、心率及氧饱和度的比较
三组基础HR、SBP及DBP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者颈丛阻滞前后和术中分离甲状腺等时刻生命体征及SAS评分。重复测量的方差分析结果表明，三组患者的SBP、DBP及HR比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。而五个时间段内的血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（F=2.036，P>0.05）；在T3和T4两个时间段的SAS比较，差异均无统计学意义（F=1.570，P>0.05）。笔者以AAC表示各组患者五个时间段SBP、DBP及HR的趋势。单因素方差分析结果表明，术中的SBP、DBP及HR变化比较，差异均有统计学意义（F=49.469，P<0.01；F=69.893，P<0.05；F=33.853，P<0.01）。在T2和T4两个时间段，LBD组的SBP、DBP及HR均低于其余两组（P<0.05）；HB组和LB组患者在T3时间段的SBP和DBP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而三组患者在T2、T3及T4三个时间段的HR比较，差异均有统计学意义（P<0.01），且LBP组低于LB组，LB组低于HB组（P<0.05）。
2.3 三组患者术中追加药物和术后并发症比较
三组术中追加利多卡因、舒芬太尼及合倍爽的剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组均未出现严重并发症，而LBD组高血压发生率较LB组和HB组均低（P<0.05）。
3 讨论
尽管颈神经丛阻滞麻醉在甲状腺手术的应用颇有争论，但由于其具有设备易取、操作简便、麻醉费用相对低廉、对生理功能干预小且能保持气道的保护反射、术后恢复快等特点，同时可以使患者很好的配合医生完成神经功能检查，较好地预防甲状腺手术损伤喉上神经或喉返神经给患者带来不利影响，诸如引起呛咳、声音嘶哑、失语等并发症，因此颈神经丛阻滞较常用于临床。然而颈丛阻滞麻醉后部分患者出现高血压反应和心率增快，发生率高达23.3%[6]。其原因与颈动脉窦和迷走神经部分或完全被阻滞，使交感神经兴奋性相对增强，另外手术时因保持患者清醒，手术的牵拉刺激、精神紧张，也引起中枢神经系统和交感神经系统兴奋，两者均可引起血压升高和心率增快[7]。
临床中对于麻醉的要求越来越高，不仅仅要保证患者的麻醉镇痛效果较佳，且要求对患者的全身应激程度也尽量较小，其中血流动力学指标是重点考虑的方面，故在选择颈丛阻滞用药的过程中应重点对这些方面予以考虑。对合并有心脑血管疾病的患者更为危险，为此寻求安全有效的预防措施有着重要的临床意义。
右美托咪定为高新型高选择性α2肾上腺能激动剂，在外周通过释放去甲肾上腺素和α2受体，单独针对疼痛传导通路的P物质释放和激活蓝斑的α2-肾上腺受体[8]。目前右美托咪定用于静脉辅助颈丛阻滞已有报道[9]，但对于右美托咪定加入局麻药中行颈丛阻滞很少有报道。已有研究发现右美托咪定注射入神经轴突和加入到局麻药中包括鞘内注射和静脉局麻是安全有效的[10]。吕美红等[11]发现大剂量右美托咪定加入布比卡因中，延长了小鼠坐骨神经阻滞的麻醉和镇痛时间，且病理学显示在麻醉后24 h和麻醉后小鼠坐骨神经的轴突和髓磷脂均正常。在本研究中LBD组并未出现明显的心动过缓和低血压，且能较好地消除在颈丛阻滞下分离甲状腺上级牵拉造成患者不适及心理恐惧，可降低应激所引起的心血管反应使血流动力学保持稳定，可能与颈丛神经阻滞后交感神经兴奋或所用右美托咪定的剂量有关。本结果提示低浓度布比卡因注射液复合右美托咪定行颈丛阻滞可缩短麻醉起效时间，缓解颈丛阻滞所致循环波动及术中应激反应。
总之，低浓度布比卡因注射液中加入1 μg/kg右美托咪定行颈丛阻滞可缩短感觉阻滞起效时间，缓解颈丛阻滞所致血流动力学波动和术中应激反应，延长镇痛时间，从而提高了患者的舒适度和颈丛阻滞的可靠性、安全性，是较为可取的一种麻醉方法。
参考文献：
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论文作者:宋学永
论文发表刊物:《健康世界》2019年5期
论文发表时间:2019/7/4
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