（苏州市中医院胸外科 江苏 苏州 215000）
【摘要】目的：分析胸腔镜在不明原因胸腔积液中的应用。方法：回顾分析从2011年1月～2015年1月收治的37例应用胸腔镜诊断不明原因胸腔积液患者临床资料。结果：通过胸腔镜检查，23例肺腺癌，6例结核，4例多发性骨髓瘤，2例胸膜间皮瘤，诊断率为94.59%；2例由于严重胸膜粘连，无法明确诊断。本组患者均常规监测氧饱和度、呼吸、血压以及心率，其中除2例由于长期胸腔积液，伴有严重粘连，分离操作失败，其余35例无严重并发症。结论：胸腔镜是确诊胸腔积液病因重要手段，值得推广应用。
【关键词】胸腔镜；胸腔积液；诊断
【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0158-02
临床中，胸腔积液属于常见呼吸系统疾病，但病因较为复杂，所以早期诊断有着重要作用。目前，常规应用CT引导、超声、胸腔穿刺术，但无法明确病因[1]。胸腔镜局麻下进行操作，创伤较小，术后并发症少，在肺部、胸膜疾病诊断中十分重要。本文主要分析胸腔镜在不明原因胸腔积液中的应用，为临床治疗提供参考，具体如下。
1.资料与方法
1.1 资料
回顾分析从2011年1月～2015年1月收治的37例应用胸腔镜诊断不明原因胸腔积液患者临床资料，本组胸腔积液送检，均为渗出液，胸腔积液中无肿瘤细胞。其中10例女，27例男，年龄为36岁～77岁，平均为（52.34±8.45）岁。
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1.2 方法
器械：奥林巴斯LTF-240软硬结合可弯曲电子胸腔镜（可弯曲尖部、硬质杆部）；活检钳、胸腔引流管、EVIS-240光源以及图像系统、胸壁穿刺器套管。
术前准备：术前24h，采取B超定位，尽量避开患者粘连部位，选取最佳穿刺点，一般为5～7肋间；术前检查，评估患者手术可行性、心肺功能以及凝血功能。
操作：取患者侧卧位，于腋中线胸壁4～8肋间选取穿刺点，常规消毒，局麻，穿刺点部位做1cm切口，使用组织钳将皮下各层至壁层胸膜钝性分离，将穿刺套管置入，通过套管将胸腔镜送至胸膜腔，对脏层、壁层、隔胸膜进行观察；首先，将胸腔积液吸入，活检可疑病变；术后，将穿刺套管拔除，留置胸腔闭式引流管，注意观察胸腔变化与置管位置。
2.结果
2.1 胸腔镜表现
脏层胸膜、膈肌以及壁层胸膜存在多发大小不等结节，直径为5mm～10mm，病灶弥漫，集中于胸腔中下部，且结节周边伴有充血，呈灰白色。恶性肿瘤以胸膜多发溃疡灶为主要表现，呈现为火山口状，溃疡底部存在质硬纤维素板。
2.2 胸腔镜病理结果
通过胸腔镜检查，23例肺腺癌，6例结核，4例多发性骨髓瘤，2例胸膜间皮瘤，诊断率为94.59%；2例由于严重胸膜粘连，无法明确诊断。
2.3 并发症情况
本组患者均常规监测氧饱和度、呼吸、血压以及心率，其中除2例由于长期胸腔积液，伴有严重粘连，分离操作失败。余下35例无严重并发症，术后患者无发热症状，其中8例活检部位伴有少量出血，未采取特殊处理；6例术中窦性心动过速，有明显心慌症状，给予吸氧，心率恢复正常；5例给予止痛；16例伴有切口疼痛。
3.讨论
呼吸科中，胸腔积液属于多发病以及常见病，是较难明确诊断胸部疾病。临床许多疾病均会累及患者胸膜，易形成胸腔积液。胸腔积液主要源于壁层胸膜滤过，积液吸收主要通过壁层胸膜淋巴管，所以任何原因所造成吸收或者是产生过程障碍，均会在一定程度上引发胸腔积液。对于呼吸科来说，不仅要缓解胸腔积液所引起的症状，重点是诊断胸腔积液病因。胸腔积液传统检查手段包含胸膜穿刺活检、胸腔穿刺引流胸腔积液实验室检查，但其敏感性较低，但无法明确诊断部分胸腔积液原因。张培芳[2]等报道显示，采取皮穿刺活检联合胸腔积液细胞检查，阳性率可达到65%。高伟良[3]研究发现，通过对胸腔积液患者检查显示，部分患者经胸膜穿刺活检以及胸部穿刺确诊，采取胸腔镜检查结果显示95%患者明确诊断。刘凌[4]等报道，经皮穿刺活检诊断以及电视胸腔镜下胸膜活检敏感性分别为80%、100%，电视胸腔镜下胸膜活检敏感性高于经皮穿刺活检诊断（P＜0.05）。上述均说明胸腔镜在胸腔积液病因诊断中的重要作用。
本组中1例由于胸腔积液就诊，通过常规检查，并未明确诊断，然后采取胸腔镜检查，确诊为多发性骨髓瘤，提高临床诊断、治疗有效性。淋巴组织肿瘤、造血首发表现为浆膜腔积液患者并不多见，在骨髓浆细胞克隆性增殖中，多发性骨髓瘤是血液系统恶性肿瘤，在血液系统恶性肿瘤中占10%左右，其中骨髓瘤首发症状为胸腔积液患者较为罕见。该类患者所产生的浆膜积液主要为渗出液，所以，该类患者易误诊为结核性腹膜炎、结核性心包炎或者是结核性胸膜炎，采取抗结核治疗无明显效果，直到临床症状随之加重而发生淋巴结大以及贫血等症状，患者到血液科就诊，这时已错过治疗的最佳时机。本文研究结果显示，通过胸腔镜检查，23例肺腺癌，6例结核，4例多发性骨髓瘤，2例胸膜间皮瘤，诊断率为94.59%；2例由于严重胸膜粘连，无法明确诊断；本组患者均常规监测氧饱和度、呼吸、血压以及心率，其中除2例由于长期胸腔积液，伴有严重粘连，分离操作失败，其余35例无严重并发症。提示胸腔镜诊断率高，是诊断不明原因胸腔积液重要手段。胸腔镜属于微创操作，操作较为简单，患者耐受性好，可细致全面检查胸膜腔，便于对邻近器官侵犯程度、病灶分布范围以及形态特征进行观察，可于直视情况下采取多处活检，可有效提高临床诊断率。胸腔镜不仅可用于诊断胸腔积液病因，在肺癌分期诊断中也十分重要，其中肺癌分期对于制定肺癌治疗方案以及临床预后有着重要作用。
【参考文献】
[1]阮树松,张廷梅,熊敏.内科胸腔镜在诊断不明原因胸腔积液中的应用[J].贵阳医学院学报,2012,37(01):85-86.
[2]张培芳,罗志扬,陈钢,梅湛强,甄国粹,刘剑,温业良.内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J].中国内镜杂志,2013,19(02):213-216.
[3]高伟良,陶维华,王苑玲.内科胸腔镜在不明原因单侧胸腔积液诊断中的应用[J].临床荟萃,2012,27(13):1118-1120.
[4]刘凌,王蕾,舒敬奎,赵芝焕,戴路明.内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J].重庆医学,2011,40(15):1514-1516.
论文作者:殷德猛
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
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