腹膜透析是尿毒症患者重要的替代治疗方式,随着腹膜透析技术的发展,引进了双袋连接系统等有效的防控措施,但腹膜炎仍是腹膜透析患者常见而严重的并发症[1]。在我国年龄大于 65 岁的透析病人逐年增多,因而老年人持续不卧床腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎发生率也呈上升趋势。 与年轻患者相比较,老年患者营养不良、心、脑血管疾病等并发症发生率更高[2]。 本文主要报告1例老年居家腹膜透析患者的护理现状,并引发的护理思考。１ 资料与方方法1.1 腹膜透析家访是指由腹膜透析小组成员采用家访的方式对其进行居家腹膜透析随访，我可由腹透组医生或主任一名，护士长及随访护士各一名，现场调查患者的居住环境，腹透液储存环境，饮食，隧道口护理， 收集资料、整理分析，针对存在的问题给予现场指导,提出相应的整改措施，从而提高腹膜透析患者的管理质量。1.2腹膜炎诊断标准 参照2010年国际腹膜透析协会(ISPD)指南[3]， 符合下列3项中2项者诊断PDAP：1)有腹膜炎的症 状和体征，透出液浑浊和(或)腹痛(或)发热；2) 透出液白细胞计数100×106／L，其中多核细胞50％； 3)透出液细菌培养阳性。1.3患者资料，女性，62岁，文盲，于2016年5月明确诊断为慢性肾脏病5期行维持性腹膜透析替代治疗，期间3次发生腹膜炎，第一次2017年3月腹水培养结果示金黄色葡萄球菌感染，第二次2017年5月腹水培养结果示溶血性葡萄球菌感染，第三次2017年9月腹水培养结果示白色连珠菌感染，育有一子一女，均是农民。儿子外出打工，媳妇在家带孩子，老人与老伴单独居住，没有生活能力。医疗费用依靠国家扶贫报销，生活费依靠子女接济。２ 结果2.1通过腹透组成员家访发现患者在环境、饮食、操作、隧道口护理等方面均存在问题，见表1。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表1 老年居家腹透患者存在的问题 内容 问题 患者掌握程度 环境 没有独立透析房间，环境潮湿， 不通风且漏雨 了解，但做不到，没钱盖房子 饮食 几乎不喝水，肉食摄入不足 不太了解其重要性，经济不足 操作 换液不洗手，不戴口罩 隧道口护理 用品过期， 护理间隔 时间过长 了解但依从性差 不了解有效期，依从性差 2.2 通过以上表格看出，该患者居家腹膜透析存在很多问题：环境条件差、操作不规范、隧道口护理不及时、护理用品过期等。针对这些问题，腹透家访组成员现场给予指导，留取腹透液标本带回化验，并免费发放护理用品。3讨论3.1 护理延伸性服务是一种新的护理模式，是集院内和院外为一体的护理手段，在院外给予患者进行健康宣教，能够提高患者治疗的依从性，并结合患者病情的实际情况给予不同的护理延伸方式[4]。3.2该患者透析环境恶劣，没有独立透析间，环境不通风且潮湿，势必会影响腹透液的储存；几乎不喝水，肉食摄入不足，饮食营养得不到保障，访视过程中发现患者长期存在低血压，可能与水的摄入不足有关，而营养不良仍是导致 PD患者预后不良的常见并发症［5］；腹膜透析操作不规范，护理用品过期，而葡萄球菌所致的感染，往往与换液过程中的污染、操作不规范密切相关[6]；这个患者三次发生腹膜炎，并非偶然因素，存在主观意识和客观两方面的问题，主观方面对于医院随访的问题并不能如实回答，甚至有造假现象，比如每天尿量体重根本没有认真记录，只是自己估算，依从性差，事实上对于老年患者尤其农村患者也很难做到；客观方面，患者经济能力低下，身边没有子女照护，透析环境，营养不能得到保障；其次医院电话随访不全面细致，患者住院随访率低，不能实地掌握患者的情况，尤其对于高龄，自护能力明显下降的患者，并不能非常有效的给予操作指导等，以上诸多因素必然导致患者腹膜炎的反复发生。3.3有研究结果显示：透析治疗时间的不断增加，会导致老年患者出现焦虑、恐惧等负面情绪，造成其生存质量降低[7]，透析质量的下降不仅给患者身体造成伤害，同时带来更多的心理问题，这些患者往往知识水平和自护能力均有限，依从性不高，尤其农村患者，地区偏远，按时住院随访率低，如何解决这类患者的实际问题值得我们思考，不断完善居家腹膜透析患者的延续性护理服务成为当今血液净化护理的重点：首先我们不仅要增加随访频次，拓宽随访内容，加大家访的次数和范围，针对复诊患者加强再培训及考核；其次要争取家属和政府的支持，采取“医院-社区/农村卫生院-家庭”的管理模式，通过阶梯式指导，医院采用住院指导，平台护动，微信群的信息推送，将腹透相关知识及技术延伸到社区和农村卫生院，并且对下级单位进行操作培训，考核，通过社区和农村卫生院对管辖范围内的患者进行近距离的随访和透析指导。并将问题反馈给医院，医院通过收集整理分析,提出整改措施,通过PDCA的质量管理方法切实提高居家腹膜透析患者的生存质量。参考文献：[1]Ballinger AE,Palmer SC,Wiggins KJ,et al. Treatment of peritoneal dialysis-associated peritonitis〔J〕. Cochrane Database Syst Rev,2014;26(4): 1-143. [2]朱声宏 . 腹膜透析在老年终末期肾病患者中的应用〔J〕. 中国老年 学杂志,2015;35(12):3373-5.[3]LiPK,Szeto cc,Piraino B．et a1．Peritoneal dialysis·rehted infec吐ons recommendations：2010 update[j]．Perit Dial Int,2010,30(4)：393- 423．[4]吴仲华 刘曼妮等 延伸性护理健康教育在维持性血液透析患者中的应用 《安徽医学》 2015 年4月Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ第 36 卷第 4期497-499[5]毛永辉，赵班，李天慧，等.不同营养评估方法对腹膜透析患者 营养状态的评估及住院风险的预测价值［J］.《中国血液净化》， 2015，14(5)：281-285[6]彭卫生，周巧玲，敖翔，唐荣，李晓照腹膜透析相关性腹膜炎的细菌谱及耐药性分析，《中南大学学报》2012，37(12)1205-1209[7]陈庆云 老年血液透析与腹膜透析患者生存质量的比较与相关因素分析《中国现代药物应用》 2016年5月第10卷10期70-72
论文作者:熊银霞
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第6期
论文发表时间:2019/11/29
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