姚虹 王莉 耿英
（新疆昌吉州人民医院 新疆 昌吉 831100）
【摘要】 目的:探讨不同方式治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）。方法：回顾性分析我院2010年1月至2015年12月收治的46例的CSP患者，依据B超检查病灶距离子宫浆膜层的厚度，采用B超监视下清宫、甲氨蝶呤治疗后清宫、子宫动脉化学栓塞术（UACE）后腹腔镜手术，观察其治疗效果。结果：行B超监视下清宫2例，行甲氨蝶呤治疗后清宫7例，行子宫动脉化学栓塞术（UACE）后腹腔镜手术37例，患者治疗取得成功，均保留子宫，且无并发症的发生。术后随访血HCG将至正常时间为术后2~5周。结论：根据CSP的不同临床分型，单独或联合治疗CSP，尽可能的保留的生育功能，治疗应个体化。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠，B超监视下清宫，甲氨蝶呤治疗后清宫，子宫动脉化学栓塞术（UACE）后腹腔镜手术。
中图分类号：A714.22 文献编码号：A
剖宫产瘢痕妊娠 (cresarean scarpregnancy, CSP) 是指孕卵种植于前次剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，此种异位妊娠可导约占剖宫产术后异位妊娠的6.1%[1]。随着近年来剖宫产率不断上升 , 导致剖宫产术后瘢痕妊娠的发病率也呈不断上升趋势 , 若CSP患者未能及时诊断及恰当的治疗，会出现胎盘植入、子宫破裂，出现无法控制的大量出血，严重威胁患者的生命，甚至需要手术切除子宫。当前临床上尚无统一的治疗CSP的方法，随之医疗技术的不断发展，大家对剖宫产瘢痕妊娠重视程度的增加，CSP现可早期发现及诊断，根据CSP的生长类型，我院采用B超监视下清宫、甲氨蝶呤治疗后清宫、子宫动脉化学栓塞术（UACE）后宫腹腔镜手术进行治疗，取得了良好的疗效。现具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2015年12月收治的46例的CSP患者，年龄26岁，最大43岁，1次剖宫产手术39例，2次剖宫产手术7例，孕次2-6次，平均 (3.37±0.32) 次，距前次剖宫产手术时间 1-9 年 , 平均时间 (3.28±2.01) 年；46 例患者各体征状况平稳 , 无子宫破裂和腹痛现象 , 5例为外院人流术后B超提示出现子宫前壁下端包块，4例为人流术前B超提示妊娠囊位置偏低，人流期间阴道流血量多，未见或仅见少量绒毛组织，37例为B超提示宫内未见妊娠囊，子宫前壁下端剖宫产切口出现混合性回声，或见胎心搏动。
1.2 诊断及分型标准 CSP的诊断标准参照[2] ，依据生长方式，分为两类：（1）内生型，胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但至中晚期有发生胎盘植入及严重出血等并发症；（2）外生型，胚囊完全种植在瘢痕缺损处不断向肌层侵袭，朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂[3] 。
1.3治疗方法
1.3.1 B超监视下清宫 患者术前进行各项检查，备血、开放静脉，做好中转手术准备，选择内生型CSP患者，停经天数在40天以内，孕囊小于2cm，血HCG水平低于3000mIU/ml，2例患者在B超引导下清宫，期间B超时间子宫前壁下端厚度、有无盆腔积液及患者的自觉症状，术后监测血HCG水平，配合每日一次口服米非司酮10mg，术后血HCG逐渐下降至正常，10天后复查B超子宫前壁下端及宫内未见异常占位。
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1.3.2 甲氨蝶呤治疗后清宫 选择内生型CSP患者7例，停经天数在40天以上，孕囊大于2cm，血HCG水平大于3000mIU/m，术前3天给予甲氨蝶呤50mg/㎡肌注，顿服米非司酮200mg，观察血HCG下降程度，3天后备血、开放静脉，做好中转手术准备行清宫术，术后监测血HCG水平，有2例患者术后一周血HCG大于1000mIU/ml，给予再次甲氨蝶呤50mg/㎡肌注，术后一月内血HCG下降至正常，复查B超子宫前壁下端及宫内未见异常占位。
1.3.3 子宫动脉化学栓塞术（UACE）后腹腔镜手术 选择外生型CSP患者37例，入院后完善术前准备，并对患者各项指标进行评估，给与子宫动脉化学栓塞术，经双侧子宫动脉推注甲氨蝶呤1mg/kg，术后3-5天内行腹腔镜手术，腹腔镜监下病灶切除术，术中剪开膀胱子宫反折，分离子宫下端时注意保护膀胱、输尿管，必要时下推膀胱达足够位置，切口剖宫产手术瘢痕，吸取妊娠组织，切除病灶，腹腔镜下连续缝合子宫肌层及浆膜层。术后每日一次口服米非司酮10mg至血HCG下降至正常水平，术后一月复查B超子宫前壁下端未见占位。
2.结果
46例患者治疗取得成功，均保留子宫，且无并发症的发生。术后随访血HCG将至正常时间为术后2-5周；术后一月复查B超子宫前壁下端未见占位；术后随访患者月经部分患者存在间断阴道流血，在1-2月月经正常复潮；复查肝肾功转氨酶异常者给予保肝治疗，复查肝功正常。
结论：根据CSP的不同临床分型，单独或联合治疗CSP，尽可能的保留的生育功能，一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个体化的原则。
在宫腔镜检查中可见到部分剖宫产患者子宫下端组织部分不规则缺损或缝线未被吸收而导致出血，可能由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床[4]。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。
早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生，但实际工作中内生型CSP经常被误诊为宫内早孕，在流产或因阴道流血给予保胎治疗过程中出现大量阴道流血才被诊断。一旦出现可立即行经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，能迅速、有效止血，子宫动脉栓塞可以与甲氨蝶呤联合应用以加强治疗效果。在介入治疗后3-7天，监测血HCG明显下降，行B超监视下清宫术，此时妊娠包块周围血供明显减少，术中大出血的风险明显下降，但也因做好备血、开放静脉、急诊手术的准备。
我院选择内生型CSP患者，术前3天给予甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，术后每3天复查血HCG，观察其下降程度，因剖宫产肌层较薄，清宫术中恐子宫浆膜层穿孔，清除绒毛组织及大部分组织，术后一周血HCG大于1000mIU/ml，给予再次甲氨蝶呤50mg/㎡肌注，监测血HCG下降至正常。因治疗时间长，治疗期间患者顾虑可能手术或切除子宫影响生活质量，情绪较为焦虑和恐惧，害怕反复出血及化疗副反应，术前向患者和家属详细解释，使其理解配合治疗，按时随访。
对于外生型CSP的患者，选择子宫动脉化学栓塞术（UACE）后腹腔镜手术，是目前大家比较肯定的治疗方案。术前UACE的治疗，阻断子宫血流，减少局部出血，降低绒毛的活性，抑制滋养细胞增生，有利于手术中去除病灶，有效的减少手术出血，降低术后并发症的发生。腹腔镜下将子宫下段包块分离足够后，在包块周围环形双极电凝止血以减少出血。对于明显向宫颈及膀胱出外凸的包块，术中注意保护输尿管及膀胱组织，防止电的热效应引起术后膀胱、输尿管漏，术后观察有无泌尿系统损伤症状，必要时术后延长留置导尿时间或留置输尿管插管。如包块过大，局部血流丰富，或HCG水平高，为减少术中出血，可在腹腔镜下使用电凝、结扎、夹闭等方法对子宫动脉进行阻断，从而减少术中出血。术后48h内应密切观察腹腔引流管引流量和生命体征的变化，以便及早发现并及时处理腹腔内出血。注意阴道流血的量和性状，手术后患者均有少量阴道流血，如超过月经量，应评估出血量并及时通知医生积极处理。
关于是否再次妊娠，行剖宫产瘢痕切除和修补的患者，术后建议避孕2年，必要时生育前行宫腔镜检查，评价子宫及手术瘢痕恢复情况；对于剖宫产瘢痕处组织缺损仍存在的患者，术后应严格避孕以防再次发生CSP，应向患者提供适宜的避孕方法。
[1]龚关玲.祝亚平.万小平.子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠诊治进展.现代妇产科进展.2009，18（3）：232-234.
[2]曹泽毅 主编.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999：1458-1459.
[3]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志.2012，92（25）：1731-1733.
[4]谢幸 苟文丽 主编.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.
论文作者:姚虹 王莉 耿英
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第8期
论文发表时间:2016/8/23
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