无锡市第二人民医院 江苏无锡 14000
【摘 要】总结了连续性肾替代治疗(cRRT)在ICU危重患者治疗中的观察和护理体会，包括：监测生命体征、保持血管通畅、严格无茵操作、液体的管理及常见的报警处理等。认为连续性肾替代治疗(CRRT)在-救治ICU危重症患者时能改善其内环境。减轻全身炎性反应及多脏器功能衰竭，在治疗过程中加强观察和护理，使CRRl’顺利进行能达到理性的治疗目的。
【关键词】CRRT；ICU；治疗；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0388-02
CRRT 即连续性肾替代疗法是近年在血液净化技术方面的重要革新与进步之一, 随着 CRRT 技术日趋成熟, 其不仅具有清除血液中代谢废物的功能, 而且连续 12~ 24 h或更长时间清理体内过多的水分, 对血液动力学影响小, 并能维持心血管功能的稳定性, 已成为危重学科救治各种危重症患者的一种主要的治疗方法。我院 2013年 2月 ~ 2013年10月经 CRRT救治50例危重症患者, 现将临床效果及护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 2013年 5月 ~ 2014年12月我科收治的危重病人行CRRT治疗50例，男31例，女19例，年龄最大78岁,最小45岁;原发病：重症出血坏死性胰腺炎6例，多发伤合并MODS（多脏器功能衰竭）9例，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）7例， ARF（急性肾功能衰竭）15例，ARF伴心衰5例，农药、药物中毒8例。
1.2方法 治疗方法 6例使用原动静脉内瘘，其他患者采用 Seldinger技术行颈内静脉和股静脉单针双腔静脉导管做临时血管通路。根据患者病情分别采取24h连续治疗或日间8～10h治疗，以保证治疗基本在白天完成为原则。使用Prisma机器，以及配套的Prisma M100 PRE SET管路及滤器(面积0.9m2,AN69HF空心纤维)，置换液和透析液采用南京军区总医院配方。生理盐水2L加肝素200mg预冲血路管和血滤器，前置换稀释法输入，CRRT治疗采用CVVHDF方式，血液流量100～180ml/min，置换液流量1000～2000ml/min，透析液流量800～1500ml/min。抗凝方法：有明显出血倾向者采用无肝素透析，每1h以生理盐水冲洗血滤器，每次50～150ml，有出血倾向者采用低分子肝素达肝素钠抗凝，开始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加;无出血倾向者采用普通肝素抗凝，首剂3000u，每小时追加300～500u。治疗中所有病例每1h记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每4～6h复查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常规、电解质、动脉血气，并在治疗前后检查血肌酐、尿氮素。
2 结果
50例中43例治愈或临床症状好转转入普通病房(73％)；4例自动出院；3例因多脏器官功能衰竭死亡。CRRT治疗中未出现体液失衡、漏血、大出血等严重并发症及副作用。患者经治疗后，血肌酐、尿氮素可维持在较低水平，血钾降低，血钠升高，代谢性酸中毒得到纠正，血压、脉搏、呼吸稳定。
3 护理
3.1 CRRT治疗前的准备及护理
3.1.1心理护理 病人及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，应做好解释工作，说明血液滤过的疗效、方法及其治疗的必要性。护士应安慰病人，使病人消除顾虑，积极配合治疗。
3.1.2严密监测生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。尤其注意血压监测，CRRT时影响血压变化的因素主要包括超滤出水分的量、升压药物的使用等，因此治疗过程中要配合医生严密观察血压的变化。CRRT开始时血流量100—120ml／min，15—30rain后血压稳定再逐渐调高血流量。严密观察．及时记录于CRR传用记录单上。注意因超滤过多过快、出血、溶血等导致低血压发生的诱发因素。加强观察患者伤口有无渗血、渗液、引流液及大便颜色等情况，准确记录超滤液量，严格按医嘱给药是护理的关键，在血压发生变化时应准确判断影响因素，及时汇报，及时纠正，使血压始终平稳。CRRT为侵入性操作，低体温与血液的体外循环有关，应根据患者病情决定置换液温度。同时应根据置换液不同的速度采取适当的加温措施，如加盖被、使用加温毯或使用取暖器照射等。
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3.2管路护理 护理操作严格按照无菌操作原则进行。各管路的连接必须无菌，更换置换液时接口要用碘酒、酒精消毒并以无菌纱布包裹。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。血液管路使用24h应更换。封管时先用10ml生理盐水冲管后再用0.2%肝素钠2ml封管，防止血液回流致导管堵塞，再次进行CRRT时，先将导管内的肝素液抽出，并确认深静脉导管通畅。深静脉导管处每天碘酒、酒精消毒，无菌贴膜覆盖，一次性肝素帽每天更换，并用无菌纱布包裹，防止交叉感染。治疗中防止管道挤压、脱落、断开、扭曲等，保持血路通畅是行CRRT的关键。当患者改变体位后，应仔细观察，一旦出现机器报警，提示静脉采血不良，可能是深静脉置管内口紧贴血管壁所致，应调整患者的体位。
3.3 出血的预防与监测 体外循环中的抗凝剂应用可使出血危险明显增加，因此患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血、神志等情况的观察，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或更换抗凝方法。使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡发生。有3例患者出现穿刺处渗血增加，查APTT延长，通过及时调整抗凝剂用量后避免了严重的出血。但有1例患者出现腹股沟大血肿，输4u浓缩红细胞血压平稳，另1例患者治疗中出现意识淡漠，查头颅CT证实颞顶叶血肿，此2例换用无肝素化CRRT治疗后均康复。
3.4液体管理
3.4. 1监测生化及血气指标 本组危重病人均伴有严重水电解质及酸碱紊乱。因此均在治疗前、后定时检查血电解质、肌酐、尿素氮及血气指标。并根据监测结果调整置换液电解质、碳酸氢钠等的输入。血糖监测采用快速床旁血糖仪每小时监测 1 次 ,使用注射泵调整胰岛素输注量。本组病例均达到较满意的电解质和酸碱平衡。
3.4. 2合理安排静脉输液 危重病人合并急、慢性肾功能衰竭时 ,常常受静脉输液量的限制 ,另一方面病情又需要静脉输液进行升压、抗感染、营养等治疗。CRRT 可稳定血流动力学指标 ,为静脉输液治疗提供保障。同时合理地安排液体输入既能较好地发挥药效 ,又能减少不良反应和并发症的发生。本组采取的方法是白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养药物多属于大分子物质 ,不会从透析膜滤出 ,可在 CRRT 体外循环血管通路中输入 ,升压药等抢救药物从其他静脉通道注射泵控制输入 ;而抗菌素则选择在 CRRT 治疗后输入。
3.5 并发症的观察及预防 (1)出血：CRRT中抗凝剂的应用及机体血流动力学的改变使出血危险明显增加。因此，应注意观察引流液、伤口、皮肤粘膜等出血情况，监测出凝血功能，并做好记录，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现严重并发症。(2)感染：护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则，减少致热反应的发生，防止医源性感染。
3.6机器报警的处理 (1)机械治疗过程中突然出现黑屏、机械运转时间过长、断电、供电波动电压不稳时选择单一电源或加用UPS。(2)出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。(3)PFILE 过高时采用敲打滤器、提高血流速、降低血流速等措施处理。(4)出口压过低时先停止治疗，后将压力传感器卸下再重新装上，调整穿刺针的位置，更换新袋后将气体排入液袋中，报警后根据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，可用肝素稀释液冲洗滤器。
4 讨论
CRRT是现代危重病领域内的重大进展，特别适合于ICU中的危重患者，最大优点是可用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。作为ICU的护士，不仅要有全面的护理理论水平，而且要具备熟练的技术操作能力，要充分了解治疗原理、影响循环通路的因素和液体平衡的重要性，在治疗过程中，严密观察病情变化，保证机器正常运行，做好血管通路护理则是有效治疗的重要保证。
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论文作者:宗海燕
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：患者论文; 肝素论文; 静脉论文; 血液论文; 滤器论文; 连续性论文; 血压论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;