关键词：双腔起搏器；长间期；过度感知
中图分类号：R541.7文献标志码：A
病例资料 患者女性,83岁,2011年06月因“二度II型房室传导阻滞”植入双腔起搏器(波科,型号:Insignia Uitra 1291)，起搏器植入4年后患者间断出现头昏、头晕，未有晕厥及其它症状，每次出现头昏约持续10秒，平均约2月出现1次，曾多次到医院随访，未明确原因。末次随访为2018年03月15日，测试参数：心房感知1.6mV,阈值0.4V,阻抗460Ω，心室感知10.3mV,阈值0.8V,阻抗840Ω，预估电池寿命1年，将心房输出改为2.5V。2018年07月10日因“起搏器电池耗竭”入院,入院行心电图检查（图1），
入院后行动态心电图检查提示总心搏92387次，平均心率64次/分，最慢心率46次/分，最快心率90次/分，未发现起搏器感知功能异常。术前准备完善后，行双腔起搏器更换术,术中测试：心房感知1.5mV,阈值0.5V,阻抗480Ω，心室感知10.6mV,阈值0.8V,阻抗900Ω，测试电极无异常遂保留原电极(电极极性为默认双极)。术后复查心电图提示心房心室顺序起搏，术后复查胸片未见绝缘层破损。术后第三日床旁心电监测发现患者间断出现长R-R间期，最慢心率为29次/分，患者主诉活动时有头昏、头晕症状,每次约5秒，再次复查心电图提示心房、心室顺序起搏，未发现起搏器工作异常。之后床旁心电监测仍出现间歇性长R-R间期，嘱患者平卧、站立、侧卧、活动、静息等多种状态，未出现起搏器异常情况，再次测试参数：心房感知2.8-4.0mV,阈值0.5V,阻抗580Ω，心室感知6.8-11.2mV,阈值0.8V,阻抗1290Ω。考虑可能存在心室过度感知，遂调整心室感知为6.5mV。2018年07月18日行动态心电图检查，总心搏44130次，平均心率60次/分，最慢心率43次/分，最快心率91次/分，出现≥1.6秒的长R-R间期129次，≥2.0秒长R-R间期23次，最长为4.26秒（图2）。
图中可见部分P波后无心室起搏脉冲，出现QRS波群脱落，导致长间期，最长R-R间期为4.26秒。再次行正侧位胸片检查未见电极绝缘层破损现象，考虑为心室间歇性过度感知。再次程控后关闭心室自动阈值管理，将心室输出增加至5.0V,感知程控为11.2mV,模式从DDDR改为DOO模式，之后再次行动态心电图检查，总心搏86100次，平均心率60次/分，未见长R-R间期。继续予床旁心电监测未再发现长R-R间期，考虑为心室过度感知，可能为电极老化或长期磨损所致。遂更换心房、心室电极，术中测试参数：心房感知2.8-4.0mV,阈值0.5V,阻抗580Ω，心室感知6.8-11.2mV,阈值0.6V,阻抗1290Ω。术后心电监测及动态心电图检查未出现长R-R间期。
分析 本例患者在起搏器更换前行心电图、24小时动态心电图检查及参数测试均未发现起搏器系统工作异常。术后第三日心电监测发现长R-R间期，经多次程控后未明确原因。患者感头昏、头晕时心电监测出现长R-R间期见于活动及体位变化时，行动态心电图检查发现连续几个P波后无心室起搏脉冲发放,应首先考虑心室过度感知。心室过度感知主要原因有电极绝缘层磨损、断裂和电极脱位。由于心电监测发现心率慢时多见于患者活动及体位变化时，在降低感知灵敏度后仍出现长R-R间期，虽胸片检查未见电极断裂等异常现象。该患者起搏电极已植入7年余,考虑可能为电极绝缘层磨损，导致肢体活动时间歇性出现过感知，导致长R-R间期。考虑患者安全性，决定更换电极。
经验 总结经验如下：在更换起搏器前需完善常规心电图、胸片及24小时动态心电图，术中仔细检查及测试电极参数，术后常规复查心电图、胸片及24小时动态心电图，相关结果与术前对比；术后床旁心电监测数日，如出现间歇性或持续性心动过缓，需密切监测心率情况，应仔细询问患者有无相应症状出现，观察体位改变有无长R-R间期、活动与休息有无长R-R间期等，及时程控测定参数，积极寻找出现长R-R间期原因，在排除电极脱位、断裂等原因后，需考虑部分患者在植入电极多年后可能出现电极绝缘层磨损现象，或者长时间电极与肌肉、锁骨长期摩擦导致电极绝缘层磨损等。及时寻找原因并及时处理，保证患者的安全。
参考文献
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4.[美]肯尼（Tom Kenny），郭继鸿 张玲珍 李学斌 主译，心脏起搏器基础教程，天津：天津科技翻译出版公司，2009:132-137.
论文作者:杨大俏2，徐娟1，李世光2，刘海耘2
论文发表刊物:《健康世界》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/22
标签：间期论文; 心室论文; 电极论文; 起搏器论文; 心电图论文; 阈值论文; 心率论文; 《健康世界》2019年第06期论文;