江西九江共青城市新市医院普外组 332020
摘要：随着“耻骨肌孔”概念的提出以及疝外科医生对于腹股沟区腹膜前间隙解剖认识的进一步深入，经腹膜前间隙全腹股沟区修补术式逐渐在临床上得到广泛应用。2013年3月至2014年12月间，笔者采用操作较简单易学且经济的经腹直肌入路腹膜前间隙平片修补术对老年腹股沟疝患者行无张力修补术55例，取得了良好效果，现就其手术体会作相关探讨，目的探讨经腹膜前间隙入路微创治疗腹股沟疝的临床疗效。方法本科57例腹股沟疝患者在局部神经阻滞麻醉下，经腹膜前间隙微创植入善愈腹膜前疝修补装置，行无张力修补术，并进行疗效观察。
临床资料
1.一般资料：本组患者55例，男44例，女11例；年龄55-72岁，平均（63±6）岁。其中腹股沟斜疝48例，直疝6例，股疝1例，本组患者无嵌顿疝病例。按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的分型标准[1]：并存高血压病36例，冠心病14例，慢性支气管炎15例、脑血栓后遗症3例，糖尿病21例，经常便秘32例，前列腺增生9例，其中并存2种以上疾病者13例。
2.手术方法：选用北京天助公司善释聚丙烯平片（15cm×15cm）。创建腹膜前间隙手术路径：本组病例全部选择硬膜外麻醉。自下腹正中耻骨联合上方约2cm处向左或向右侧作一长约4-5cm横切口，依次切开各层组织后显露腹直肌前鞘，纵形切开，钝性牵开腹直肌，切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。保护好腹壁下血管和／或输精管，于内环口（或直疝三角、股环）位置找到疝囊，仔细观察疝内容物并还纳腹腔，近端疝囊以7号丝线缝合关闭，疝囊大者选择远端旷置。创建腹膜前间隙后将聚丙烯平片剪裁成合适大小置入上述间隙，完全覆盖耻骨肌孔。以丝线将补片与周围组织各缝合固定１针。检查术野无活动性出血，逐层缝合。
结果
本组患者全部治愈，手术操作时间为25～40min；出血5～10ml，术毕受术者能自行离床活动，术后卧床时间12～24h，24h后生活即可自理，1周后可恢复正常活动。术后一般不使用镇痛药物，感切口疼痛较轻，口服镇痛药一次性缓解。术后无腹胀、恶心等不适感；无皮下感染、慢性疼痛、睾丸萎缩及异物感等补片相关并发症发生；仅2例患者出现阴囊积液，未作特殊处理自行吸收。术后失访2例，随访率96.5％，随访6－24个月，平均（12±6）个月，无病例复发。
讨论
老龄患者因常合并便秘、前列腺肥大、慢性支气管炎、哮喘或肺气肿等导致腹内压增高因素，腹股沟疝发生率居高不下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而腹股沟区薄弱和腹横筋膜缺损被认为疝发生的是根本原因，腹股沟区存在两层腹横筋膜，由外（前）层和内（后）层组成，腹膜前间隙是在两层腹横筋膜之间的一个潜在腔隙，里面是脂肪和疏松结缔组织。因此，经腹膜前间隙置入补片才是真正针对性治疗疝发病根源的无张力修补方式。基于法国解剖外科学家Fruchaud耻骨肌孔理论的腹膜前修补方法能全面覆盖腹膜前组织，有效封堵斜疝、直疝、股疝突出必经之路，目前这种改良手术方式已被广泛推广应用于临床[3]。笔者的体会是正确的选择腹膜前间隙进入点是能否成功创建腹膜前间隙的关键所在，经典的Kugel手术创建腹膜前间隙时除入路步骤较为繁琐，操作过程复杂，且破坏正常腹股沟管结构外，Kugel补片价格较昂贵。本术式既简单而有效的治疗老年腹股沟疝患者，同时又能降低医疗费用。
笔者采用采用经腹直肌入路腹膜前间隙无张力疝修补术有以下几点体会：⑴、保证腹股沟区域解剖结构完整性，降低术后并发症。传统手术应用补片行经常规腹股沟疝修补入路方式需剪开腹外斜肌腱膜及腹横筋膜等结构，部分破坏了腹股沟区域解剖结构完整性，且增加腹股沟神经损伤机会。而采用经腹直肌切口入路，不需要解剖腹股沟管直接进入腹膜前间隙创建间隙后放置补片，减少由于腹股沟区局部解剖结构破坏可能导致的对精索、睾丸血管及局部神经的损伤，降低术后睾丸萎缩、手术区慢性疼痛和局部感觉丧失等并发症发生的几率。⑵、改良修补方式合理。笔者采用的术式无张力疝修补术均是应用补片从耻骨肌孔前方进行修补，经腹直肌入路腹膜前间隙平片修补术将宽大平片置于薄弱腹横筋膜后的腹膜前间隙后外面有腹横筋膜及腹壁肌肉支撑，补片不易移位，在站立位时腹腔内压又有利于补片更好的与周围组织固定。⑶、手术操作相对简单易学，容易掌握。本组病例经腹直肌入路创建腹膜前间隙后置放普通聚丙烯平片，除成本上较Kugel补片明显降低外，手术路径既不涉及传统Kugel手术时所需理解较多的腹股沟区腹膜外解剖标志，又在解剖层次理解上较为直观，在较短时间内能熟练掌握手术操作。（4）、另外，此术式是否适合嵌顿疝，笔者尚无体会。（5）、本术式对于复发疝及经硬化剂注射治疗后的斜疝，因疝囊颈部腹膜瘢痕增生，与周围组织如精索、子宫圆韧带以及腹横筋膜等形成粘连者不适用。
总之，与传统腹股沟手术方式相比，施行经腹直肌入路腹膜前间隙平片修补术治疗老年人腹股沟疝符合生理功能，降低术后并发症发生几率，安全有效，手术操作简单易学，是对经传统腹股沟切口入路行腹股沟疝修补术的有力补充，宜推广应用临床。
参考文献：
[1]经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术在老年腹股沟复发疝中的临床应用
[2]胡邓迪，蒋能孟，汪熊铁-《全科医学临床与教...，2015-知网
[3]郑高平；侯远发；石毅军；唐玉玲；；充填式无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用[J]；中国现代药物应用；2009年05期
[4]王景诗，马荣龙；疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用[J]；河南外科学杂志；2002年06期
论文作者:商建雄,吴伟芳,胡东林
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：腹股沟论文; 腹膜论文; 间隙论文; 手术论文; 修补术论文; 术后论文; 耻骨论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;