佛山市中医院 广东 佛山 528000
摘要：目的：观察在MR灌注影像指导下，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)静脉内溶栓治疗不同时间窗急性脑梗死的疗效及并发症。方法：分别对21例发病后4.5h内和33例4.5~9h内头颅MR灌注和弥散不匹配区域≥20%的急性缺血性脑梗死患者行静脉内r-tPA溶栓治疗，观察治疗前后NIHSS评定神经功能恢复状况，治疗后和随访期用Barthel指数评价临床疗效。结果：不同时间窗内的r-tPA溶栓静脉治疗后NIHSS的评分均有明显改善，临床疗效明显。结论：在MR的PWI/DWI不匹配区域≥20%的情况下，大脑中动脉供血区脑梗死4.5h内和4.5~9h两个时间窗，用r-tPA静脉溶栓均安全有效。
关健词：MR；急性脑梗死；静脉溶栓、
MR observation of acute cerebral infarction under different time windows intravenous thrombolysis
Lin Yongqiang
Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China
Abstract: Objective: To observe the curative effect and complications of intravenous thrombolysis of recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) under different time windows under the guidance of MR perfusion imaging. Methods: Intravenous r-tPA thrombolysis was given to 21 patients with acute ischemic cerebral infarction within 4.5 h and 33 patients 4.5 to 9 h after intracerebral MR perfusion and diffusion mismatch. NIHSS assessment of neurological recovery, after treatment and follow-up evaluation of Barthel index clinical efficacy. Results: NIHSS scores were significantly improved after r-tPA thrombolysis in different time windows, and the clinical curative effect was obvious. CONCLUSION: Intravenous thrombolysis with r-tPA is safe and effective in MR with PWI / DWI mismatch ≥20%, both within 4.5h and 4.5-9h of cerebral infarction in the middle cerebral artery.
Key words: MR; acute cerebral infarction; intravenous thrombolysis
急性脑梗死是严重危害人类健康的疾病之一。静脉内溶栓治疗(IVT)被越来越多的研究证实可以提高血管再通率，是急性脑梗死最有效的治疗方法之一。重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)是目前唯一被FDA批准用于急性脑梗死的溶栓药物，但时间窗被限定在4.5h以内[1]。本研究利用头颅MR的灌注((PWI)和弥散(DWI)不匹配情况，观察4.5h内和9h内两个时间窗之间，r-tPA静脉溶栓治疗急性大脑中动脉脑梗死的临床疗效和安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年1月~2015年12月，经本院脑中风绿色通道急诊人院的急性MCA区脑梗死患者82例，符合人选标准的54例，年龄44~75岁，平均63.8岁，其中男32例，女22例。33例患者有高血压病史，2例有房颤病史，9例有糖尿病史，3例有TIA史，5例有陈旧性脑梗死病史。所有病例行急诊头颅CT扫描和绿色通道头颅MR检查并给予NIHSS评分，同时常规检测血常规、PT、 APTT、纤维蛋白原、血糖、肾功能和电解质。分组结果4.5h时间窗内21例，4.5~9h 33例。
1.2方法
（1）治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、INR、APTT、纤维蛋白原、电解质、BUN、Cr、Glu、ECG、CT检查、治疗前MR检查(DWI、PWI、MRI、MRA)、符合上述的入选及排除标准。（2）静脉溶栓：r-tPA使用剂量参考0. 9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10%，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟，将剩余的90%加入生理盐水250ml中静脉注，1小时滴完，输注结束后以0. 9%生理盐水冲管。此过程中监测患者心率、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔和四肢肌力等情况，发现问题及时处理[2]。（3）溶栓药物输注结束后严格卧床24h， 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT'没有发现出血，可以开始使用阿司匹林300mg口服，连续三天，200mg口服，再连续三天，以后为100mg长期洲良。配伍:胞磷胆碱钠1.0，加入5%糖水250ml静点或依达拉奉30mg，加入生理盐水100ml静点，脑保护；灯盏细辛30ml，加入盐水100ml静点，改善循环;控制危险因素、防治并发症等对症支持治疗。
1.3观察指标
所有患者24h后复查头颅CT及MR，7d复查头颅MR。1周后复查血常规、P、APTT、纤维蛋白原、血糖、肝功能、肾功能、血脂。所有患者随访3个月。
1.4疗效评定标准
54例患者均于治疗前、溶栓后24h和7d采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)各评分1次，观察神经功能恢复情况。溶栓后7d和3个月用Barthel指数(BI)评定生活质量和临床疗效。临床治愈：Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者；显效：Barthel指数＞80分，生活可以自理者；有效：Barthel指数＞50先治疗后病情有明显进步者；无效：Barthel指数＜50先治疗后病情无明显改善或恶化者。
1.5统计学分析
采用SPSS19.0对本文涉及到的所有数据进行统计学分析及处理，本次研究中的计数治疗采用n及%表示，并用t值进行检验，P＜0.05，不具有可比性，具有统计学意义。
2结果
r-tPA静脉溶栓前后NIHSS评分结果：PWI/DWI不匹配区≥20%情况下，r-tPA静脉溶栓在4.5h时间窗内和9h时间窗内，都显示神经功能的明显改善，P＜0.05。见下表：
3讨论
自美国国立神经疾病和卒中研究所(NINDS)临床试验证实发病3小时内采用tPA溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效，并迅速被美国FD A批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗己经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法。
本研究中，r-tPA静脉溶栓后患者神经功能大多能有明显的恢复，生活质量的改善显著，临床效果确切，进一步证明只要存在缺血半暗带，尤其是PWI/DWI不匹配区≥20%情况下，即使从发病到治疗的时间超过4.5h，也应该是r-tPA静脉溶栓的时机，是抢救缺血半暗带唯一有效方法[3]。颅内出血是溶栓治疗最常见的并发症，本组资料中，两组患者均有1例出现症状性颅内血肿，无死亡病例。有报道显示，在不溶栓情况下脑梗死患者的自然发展中出现脑出血的发生率是22%~43%，尤其是大面积脑梗死很容易并发颅内出血。本研究还表明，在PWI/DWI不匹配区≥20%情况下r-tPA治疗引起的颅内出血相对少见，因此r-tPA静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全、有效的[4]。
综上所述，头颅磁共振DWI、PWI、MRA是指导静脉溶栓最重要的检查手段，当存在缺血半暗带时，即使时间窗超过4.5h，使用r-tPA静脉治疗大脑中动脉脑梗死仍是安全有效的。所以脑梗死的救治，不应拘泥于时间窗的限制，而应该从挽救缺血半暗带的角度出发，以影像学的组织窗代替时间窗作为溶栓时机选择的判断标准，真正做到个体化治疗，从而使更多的急性脑梗死患者得到有效的救助。
参考文献：
[1]陈清棠.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，2015，9(6)：379-380.
[2]张苏明.急性缺血性脑卒中的超早期抢救治疗.中华神经科杂志，2015，9(6)：323-324.
[3]沈敏海.颈动脉内溶栓治疗16例急性脑血栓形成的临床研究.新医学，2014，8(2)：636-637.
[4]吉训明，贺能树，张云亭.脑梗死潜在溶栓治疗时间窗实验研究[J].介入放射学杂志，2015，1（02）：157 -160.
论文作者:林永强
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/28
标签：静脉论文; 溶栓论文; 脑梗死论文; 时间论文; 患者论文; 疗效论文; 头颅论文; 《中国医学人文》2017年第10期论文;