（安医大第二附属医院心内科 安徽 合肥 230001）
【摘要】目的：评价三维标测系统(Carto和Ensite)指导下心房颤动导管射频消融治疗的疗效和安全性。方法：2013年1月—2015年1月期间住院治疗的阵发性心房颤动患者37例，男性23例，女性14例，年龄58.59±9.18岁。所有患者接受三维标测系统指导下行环肺静脉前庭电隔离术（CPVI），消融的主要终点为肺静脉电隔离，以及术后6个月内心电图或动态心电图记录的房颤有无复发。结果：37例患者均实现肺静脉电隔离，术后6个月6例房颤复发，单次消融成功率为83.78%，1例心包填塞并发症。结论：三维标测系统指引导管环肺静脉线性消融治疗阵发性心房颤动疗效好，安全性高。
【关键词】 心房颤动；导管消融；环肺静脉前庭电隔离术
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0179-03
心房颤动是临床上最为常见的一种难治性心律失常之一。其危害在于影响患者生活质量，导致心功能下降，引起动脉栓塞，增加患者住院率和死亡率。房颤增加脑卒中的风险5～7倍，死亡率是窦性心律患者的2倍。所以根治心房颤动，减少血栓栓塞事件、恢复心功能、降低房颤患者的死亡率是房颤治疗的最终目标。
我科三维电解剖标测系统(Carto和Ensite)指导下环肺静脉前庭电隔离术(circumferential pulmonary vein ablation， cpva)治疗阵发性房颤，取得良好疗效，现对37例阵发性房颤患者射频消融的临床资料总结如下：
1.资料和方法
1.1 临床资料
2013年1月—2015年1月住院行射频消融治疗的阵发性房颤患者37例，其中男23例，女14例；年龄35～71岁，平均58.59±9.17岁。合并原发性高血压12例，合并2型糖尿病4例，合并冠心病5例。术前经常规化验、甲状腺功能等检查，血压、血糖控制良好。经胸超声心动图检查5例患者左房扩大，其余30例患者左房均<40mm。所有患者经食道超声心动图排除左房及左心耳血栓。部分患者是直接经食道超声排除左房血栓后进行射频消融术，其余患者口服华法林抗凝并保持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间，术前停用华法林3～5天，停药期间使用低分子肝素过渡。所有患者均签署知情同意书。
1.2 电生理检查和射频消融
常规局麻下穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，常规放置10极冠状静脉窦电极导管，经2次穿刺房间隔放置长鞘到达左右肺静脉口，给肝素100u/kg，以后追加肝素1000u/h抗凝，经鞘管进行双侧肺静脉进行造影显示肺静脉开口。经长鞘将三维冷盐水灌注导管（Johnson and Johnson/ST JUDE导管）送入左房，冷盐水流量2ml/min。在Carto或Ensite指导下首先构建左房三维解剖结构模型，然后结合造影定位肺静脉开口，沿开口进行双侧环肺静脉前庭逐点线性消融，放电时消融能量30～35w，冷盐水流速17ml/min，预设上限温度43℃，每点消融30秒至局部双极心内膜电图振幅下降80%以上或降至0.1mv以下后移动电极导管到另一点，影像观察并保证消融线的连续性。完成双侧环状线性消融线后，经另一根长鞘送入lasso电极至各肺静脉口内，检查左房和肺静脉之间的消融线是否存在漏点（Gap），补点达到双侧肺静脉完全电隔离。消融终点为CPVI，达到肺静脉电隔离且房颤不能诱发，术中予芬太尼麻醉镇痛。
1.3 术后处理与随访
术后持续心电监护，皮下注射低分子肝素3～5 d，常规应用华法林抗凝3个月，维持（INR）在2.0～3.0之间，口服抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月，之后停药观察消融效果。随访内容：在住院期间和术后1个月、3个月、6个月门诊复查心电图或动态心电图，了解有无包括房颤、房扑或房速在内的症状性房性快速心律失常发作。
1.4 疗效判定
消融成功定义为：消融术后3个月，停用抗心律失常药物的基础上，未记录到持续≥30秒的房颤、房扑、房速发作。
1.5 统计分析
计量资料x-±s表示，组间比较分析采用t检验，计数资料以率表示，统计分析采用χ2 检验，数据处理采用SPSS 17.0统计软件，P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术疗效分析：
2.1.1整体疗效分析 肺静脉隔离情况：37例患者1例左肺静脉共干，共计147根肺静脉均完成线性隔离，隔离成功率100%。术后3个月空白期内6例患者出现房颤或房速，经药物治疗可以转复为窦性心律，早期复发率16.2%。晚期复发6例，复发率16.2%，单次消融成功率83.8%，复发病例于房颤消融术后第4、5、6个月分别发生2例（图1）。晚期复发6例中，1例接受再次消融，术中见1根肺静脉电位恢复，再次电隔离肺静脉成功，术后随访未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。37例患者消融总成功率86.5%。
2.1 手术安全性评估
围手术期并发症1例，并发症发生率2.7%。患者系中年女性，消融术中出现心包积液，经心包穿刺引流后积液消失，术后无特殊。围术期未见栓塞、气胸、穿刺部位血肿、消化道出血等并发症。1例患者于术后5个月发生脑出血，为老年男性，治疗后未遗留肢体活动障碍，该例患者术后3个月已停用华法林，脑出血并发症与手术无关。
3.讨论
房颤发病机制相当复杂，是多种因素作用的结果，包括局灶激动和折返，同时交感神经和副交感神经参与房颤的触发和维持。1998年Haissaguerre等[1]的研究发现90%的阵发性房颤由肺静脉起源的房早、房速和房扑诱发。消融肺静脉触发灶则房颤不再发作，由此开创了现代房颤导管消融术。
阵发性房颤射频消融首次消融成功率70%左右，再次消融成功率约达90%。影响手术成功率的因素较多，如饮酒、高血压病、糖尿病、消融导管、术者经验等均影响疗效。射频消融术后以3个月为“空白期”界定早期复发和晚期复发。术后3个月内发生的心房颤动、心房扑动和房性心动过速如持续时间大于等于30s，视为早期复发。早期复发是否影响晚期复发尚不能定论。研究发现房颤早期复发约为22.6%，并认为早期复发不能代表消融失败和晚期复发，但是房颤发作频率无明显下降者远期随访具有较高的复发可能性[2-3]。Pappone等认为早期复发房颤在随访过程中大多数可以恢复并维持窦性心律，无需再次射频消融。
本研究术后6个月的随访结果提示射频消融术后6个月复发率（晚期复发）为16.21%，接近公认的复发水平。6例晚期复发均伴有空白期的房性心律失常，无术后早期复发的31例患者在长期随访中很少晚期复发，说明早期复发是晚期复发的重要因素。虽然有复发，但复发病例再次消融仍获得根治，部分未接受再次手术的患者转复房颤所需要的胺碘酮计量较术前明显减少，也反映了房颤射频消融术的有效性。
房颤消融术后复发的原因有：(1)左房与肺静脉间电传导的恢复（GAP）；(2)术后自主神经系统功能失衡；(3)术后炎性反应。我们认为GAP最重要，再次消融GAP房颤不能复发。本文有1例患者经2次手术证实肺静脉传导恢复，消融GAP后随访至今仍无房颤复发。预测房颤复发的因素有：(1)最大P波时程：最大P波时程常与房内和房间传导阻滞有关，是与早期及晚期复发相关的独立预测因子。 (2)左心房前后径(1eft atrial diameter，LAD)与左心房容积指数((1eft atrial volume index，LAVI) ：LAD增大的患者消融成功率低，消融后易复发，Beukema等与Lee等[7]的研究也证实，早期复发与左心房直径显著相关，导管消融术后成功维持窦性心律者LAD显著减小，而房颤复发者LAD显著增大。LAVI是经体表面积校正的衡量左心房大小的可靠参数，LAVI大房颤导管消融术预后不佳。(3)术后早期复发：刘俊等[2]研究表明，复发组患者术后3个月内心房颤动发生率较高，且维持在较高水平；无复发组患者术后3个月亦可出现一定比例的心房颤动，但是随着时间推移心房颤动发生率逐渐降低。 (4)学习曲线和器械的影响，You报道术者经验影响手术时间和并发症，并影响即刻成功率，随手术例数的增加，成功率会逐步提高，并发症下降。但也有研究认为术者手术例数对远期手术成功率影响不大。房颤消融安全性总体较好，并发症发生率不高，Cappato报道房颤导管消融治疗的总发生率为6.9%，其中严重并发症发生率为2.2%，病死率0.05%。我们使用ST压力导管未发生消融相关并发症。本中心本着先易后难的原则开展工作，严格把握手术指征，做好围手术期患者管理，后期采用压力感知消融导管既保证了手术的疗效，又避免心肌穿孔、心包压塞和食道损伤等严重并发症。另外，目前有大量房颤患者需要治疗，房颤射频消融术的开展不仅能够为患者解决病痛，同时会带来很大的社会经济效益。
【参考文献】
[1] Haissaguerre M,Shah D C.Jais P,et al.Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins[J].Circulation.2000.102(20):2463-2465.
[2]刘俊，方丕华，刘悦，等.心房颤动消融术后三个月内房性心律失常发生与远期成功率的关系[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25(2);115-118．
[3]宋溢娟，董平栓，王红雷，et al.阵发性房颤射频消融术后空白期内房性心律失常与房颤远期复发的关系[J].中国心血管病研究，2014，12(5):412-415.
论文作者:范婷婷
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第1期
论文发表时间:2017/2/7
标签：肺静脉论文; 术后论文; 房颤论文; 患者论文; 导管论文; 心房论文; 个月论文; 《医药前沿》2017年1月第1期论文;