阿依木莎•麦海提1 张雪梅2 袁军2
（1岳普湖县人民医院急诊科 新疆 喀什 844400）
（2泰安市中心医院 山东 泰安 271000）
【摘要】 目的：探讨我院收治的间斑寇蛛咬伤的临床特征及临床分类。方法：回顾性分析2015年5月—2017年9月我院救治50例间斑寇蛛咬伤患者的临床资料，统计其临床表现发生率，并进行分型。结果：间斑寇蛛咬伤临床表现多样，神经系统中毒型：发生率100%；中毒性心肌炎型：发生率为20%；其他类型：发生率10%。结论：间斑寇蛛咬伤症状多样，主要集中在神经系统中毒表现和中毒性心肌炎表现。及时识别和处理对临床治疗及预后有重要意义。
【关键词】 间斑寇蛛咬伤；临床表现；临床类型
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0211-01
间斑寇蛛咬伤在新疆维吾尔自治区较为常见[1]，我院2015年5月—2017年9月共救治50例毒蜘蛛咬伤患者，全部为间斑寇蛛咬伤，现报道如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
50例间斑寇蛛咬伤病人，女性30人（60%），男性20人（40%），维吾尔族49人（98%），汉族1人（2%）。最小年龄7岁，最大年龄75岁。死亡1人（2%）。
1.2 方法
统计间斑寇蛛咬伤后，病人的主要症状，体征，化验及检查。并计算其发生率，根据毒蜘蛛咬伤临床表现进行分型。
毒蜘蛛咬伤临床分型。（1）神经系统中毒型：全身剧烈疼痛，腹部压迫感，腹肌强直，腹胀，肠痉挛，同时有恶心，呕吐，大汗，呼吸窘迫，寒战，发热，白细胞升高，血压下降和意识不清等。（2）中毒性心肌炎型：心慌胸闷，心肌酶谱和肌钙蛋白升高，心电图异常等。（3）其他类型：皮疹、溶血性贫血、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综和症等。
2.结果
2.1 临床表现及发生率
2.2 根据临床表现分型
（1）神经系统中毒型：发生率100%，所有病人均有全身疼痛，其次为腹痛腹胀。
（2）中毒性心肌炎型：表现为心慌、胸闷、憋气，咳粉红色泡沫痰，心肌酶明显升高，肌钙蛋白阳性，心律失常。发生率为20%。
（3）其他类型：表现为皮疹和尿里有红细胞、白细胞。发生率10%。
3.讨论
常见剧毒蜘蛛有两种[2]：（1）间斑寇蛛（俗称黑寡妇），为一种中型蜘蛛，雌蛛体长10～14mm；（2）穴居狼蛛，是一种大型蜘蛛，雌蛛体长30mm左右。我院收治病人均为间斑寇蛛咬伤,多发生于7～9月份，蜘蛛的繁殖季节。
间斑寇蛛毒腺分泌的毒液的毒性主要由所含的蛋白质成分所致。这些蛋白质成分包含寇蛛属蜘蛛代表性毒素latrotoxins(LTX)，现在分离出至少7种不同的LTX，这些毒素选择性作用于脊椎动物、昆虫和甲壳类动物等[3]。另外所含有的两种小分子毒素为低分子质量蛋白质和肽(LMWP)，这也是间斑寇蛛毒素的重要组成部分。研究显示，实验小鼠腹腔内注射间斑寇蛛毒素后，出现排汗、睁眼困难、共济失调、呆滞、痉挛、食欲减退、呼吸短促等多种中毒症状[4]，与人类间斑寇蛛中毒临床表现相似。
大多数报道，毒蜘蛛咬伤主要临床表现为（1）中枢神经、周围神经、自主神经损害的症状：全身剧烈疼痛，腹部压迫感，腹肌强直，腹胀，肠痉挛，同时有恶心，呕吐，大汗，呼吸窘迫，寒战，发热，白细胞升高，血压下降和意识不清等。（2）心肌组织损害的症状：心慌，胸闷，呼吸困难，心律失常，心肌酶谱和肌钙蛋白升高，心电图异常等，严重时出现急性心力衰竭，甚至死亡；（3）其他器官、系统损害的症状：主要表现为粘膜出血；肾功能受损，如血尿、少尿或无尿等[5]。
本研究显示间斑寇蛛咬伤症状多样，主要集中在神经系统中毒表现和中毒性心肌炎表现。目前无特效治疗药物，主要以对症处理为主。因此要注意识别毒蜘蛛咬伤的临床特点，和损伤的主要组织、器官、系统，采取有效的针对性的治疗。
【参考文献】
[1]黑蜘蛛蛰伤诊治共识专家组.新疆地区黑蜘蛛蛰伤诊治共识[J].中华危重病急救医学，2017，29(3):206-208.
[2]陆东林，张丹凤.新疆两种剧毒蜘蛛及其咬伤防治[J].新疆农业科学，2001，36(4):206-208.
[3] Garb J E,Hayashi C Y.Molecular Evolution ofα-Latrotoxin,the Exceptionally Potent Vertebrate Neurotoxin in Black Widow Spider Venom[J].Molecular Biology&Evolution,2013,30(5):999.
[4]杨静，段志贵，周红，等.间斑寇蛛粗毒的生物学特性[N].动物学报(Current Zoology)，2007，53(4):682-688.
[5]谭子贵，张冬梅.毒蜘蛛蛰伤101例临床分析[J].新疆医学，2009，39(8):36-37.
逆行性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎失败原因的探讨
王光进 冯小梅（通讯作者）
（西南医科大学附属中医医院眼科 四川 泸州 646000）
【摘要】 目的：探讨逆行人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎的失败原因。方法：回顾2013年2月—2017年5月慢性泪囊炎患者193例(204眼)，采用逆行人工鼻泪管植入术治疗，术后6个月拔除人工鼻泪管，拔管后观察溢泪及泪道冲洗情况，随访6个月后评价疗效。结果：术中185例(195眼)慢性泪囊炎患者均一次性成功实施人工鼻泪管植入术，8例（9眼）无法探通泪道，未植入人工鼻泪管。术后3例（3眼）患者在不同时间内发生人工鼻泪管脱落，21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅。随访期间，138例（144眼）患者泪道无溢泪症状，泪道冲洗通畅（占73.84%）；5例（7眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗部分返流（占0.51%）；39例（41眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗不通畅（占21.02%）。结论：逆行性人工鼻泪管植入术是治疗慢性泪囊炎的有效方法，失败原因可能与术后持续炎症、阻塞部位严重程度、置管时间过长、未定期冲洗泪道等因素有关。
【关键词】 慢性泪囊炎；人工鼻泪管；溢泪症状
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0212-01
慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，我院自2013年以来采用逆行性人工鼻泪管植入术治疗慢性泪囊炎获得了良好的效果，但也有部分患者术中无法置管或术后再次复发，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年2月—2017年5月期间在我院治疗的193例（204眼）慢性泪囊炎患者作为研究对象，其中男107例（119眼），女86例（95眼）；年龄39～82岁，平均67岁；病程1月～13年。
1.2 术前检查及处理纳入标准
每例患者术前均行泪道冲洗及泪道探通，确认阻塞部位在鼻泪管。排除标准：（1）泪小点、泪小管、泪总管阻塞；（2）既往行泪囊摘除术、泪囊鼻腔吻合术、泪道激光术；（3）经耳鼻喉科医师会诊后确认有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病变等。
1.3 材料
泪道探针（含引导针、记忆针芯）、泪道扩张引流管（规格型号：ND-09B型）（均购于杭州图成医疗科技有限公司）
1.4 方法
（1）术眼盐酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常规消毒铺巾，暴露术眼；（2）用2%利多卡因注射液和0.1%的肾上腺素配制的溶液浸润棉片填塞至术侧下鼻道处，5分钟后取出；用2%利多卡因注射液对眶下神经及筛前神经进行麻醉，间歇压迫5分钟；（3）泪点扩张器扩张上泪小点，先将引导丝套入9号空心泪道探针内，然后用探针经泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管探入至下鼻道；（4）扩鼻器扩开鼻腔，探针“9”字向上，保持探针位置，将引导丝缓慢送入下鼻道，见其往鼻腔伸出，用平镊将引导丝拉出鼻腔外；（5）将人工鼻泪管从盛生理盐水的弯盘内取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻泪管及其牵引线，冲洗针头插入人工鼻泪管头端，向其尾端进行冲洗，检查其通畅与否；（6）将人工鼻泪管牵引线放入引导丝两股之间，左手继续保持探针位置不变，右手缓慢牵引导丝，使牵引线被牵拉至空芯探针内；（7）拔出泪道探针的同时牵拉导丝，使牵引线从上泪小点拉出，然后将导丝从探针前端退出，牵引线从两股导丝中退出；（8）牵拉牵引线使人工鼻泪管逆行进入鼻泪管、泪囊内，并使人工鼻泪管头端的侧枝小管从上泪小点穿出；（9）用庆大霉素8万u+地塞米松注射液5mg从下泪小点进行泪道冲洗，确认人工鼻泪管通畅后剪除牵引线及鼻腔外管道。
1.5 术后处理
所有患者术后眼部使用典必殊滴眼液每日3次，赛洛唑啉滴鼻液喷鼻每日3次（疗程均1月），全身使用止血药和激素药物以止血、减轻炎症反应（疗程3天）。术后l周内，每日用庆大霉素8万u+地塞米松注射液5mg行泪道冲洗；术后1周～1月，每周冲洗1次；术后1月～3月，每半月冲洗1次；术后3月～6月，每月冲洗1次。6月后拔出人工鼻泪管，每月泪道冲洗1次。观察溢泪及泪道冲洗情况。
1.6 疗效观察
随访6月评价其疗效，治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪及溢脓。好转：泪道冲洗部分返流，有溢泪。无效：泪道冲洗不通畅，溢泪、溢脓症状无改善。
2.结果
术中185例(195眼)慢性泪囊炎患者均一次性成功实施人工鼻泪管植入术，8例（9眼）无法探通泪道，未植入人工鼻泪管。术后3例（3眼）患者在不同时间内发生人工鼻泪管脱落，21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，并出现溢泪、溢脓症状。随访期间，138例（144眼）患者泪道无溢泪症状，泪道冲洗通畅（占73.84%）；5例（7眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗部分返流（占0.51%）；39例（41眼）患者有溢泪症状，泪道冲洗不通畅（占21.02%）。
3.讨论
今年来文献报道[1]，支架植入的技术成功率高达92.1%～98.4%。Perena等认为，人工鼻泪管植入术甚至可以取代泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞。
手术失败原因分析：在本研究中，术后仍有21例患者术后不同时期内人工鼻泪管再次阻塞，泪道冲洗不通畅，分析其原因可能与以下几点有关：（1）术后泪道持续感染状态，黏脓性分泌物再次阻塞鼻泪管，造成拔管后手术失败；（2）随着人工鼻泪管放置时间的延长，炎症反应机率增大，导管被纤维增殖组织包裹，增加了拔管的难度，且拔管后泪道再次被纤维组织阻塞；（3）术中鼻泪管多处阻塞或者阻塞部位严重，置管过程中有可能对泪道阻塞部位的粘膜造成损伤，且置管后导管可能被挤压变形，增加了拔管难度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕组织，造成手术失败。（4）术后未遵医嘱定期泪道冲洗，泪道再次感染，黏脓性分泌物造成鼻泪管二次阻塞，因此术后泪道冲洗对降低复发率至关重要[2]。
本研究中8例（9眼）患者无法探通泪道，未植入人工鼻泪管，分析其原因有可能鼻泪管阻塞严重，或者患者骨性鼻泪管狭窄或阻塞，无法探通鼻泪管，故勿暴力操作，以免造成其它损伤，建议患者改行泪囊鼻腔吻合术。
综上所述，逆行性人工鼻泪管植入术是治疗慢性泪囊炎的一种有效方法，但术后泪道持续炎症反、置管时间过长导致纤维组织增殖、术中对泪道粘膜的损伤、患者术后未定期泪道冲洗，都是导致术后复发的因素。
【参考文献】
[1]李永蓉,沈培清,牛捷,等.鼻泪管支架植入和泪囊鼻腔吻合术的临床疗效比较[J].国际眼科杂志.2011，11(3):543-544.
[2]梁斌斌,马庆杰,温强,等.泪道阻塞治疗方法的研究进展[J].吉林医学,2006,27(2)：113-114.
作者简介：王光进(1982.02-)，男，羌族，四川茂县，硕士研究生，主治医师，眼表及泪道疾病方向.
论文作者:阿依木莎•麦海提1,张雪梅2,袁军2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/8/1
标签：术后论文; 咬伤论文; 患者论文; 症状论文; 通畅论文; 鼻腔论文; 探针论文; 《医药前沿》2018年7月第21期论文;