南通如皋博爱医院麻醉科 226500
电视胸腔镜技术（VATS）自20世纪90年代开始广泛运用于临床，近年来随着腔镜技术和腔镜器械的不断改进，其应用范围逐渐扩大[1]，尤其是进入21世纪以后，VATS已普遍应用于食管癌的切除[2]，与传统开放食管癌切除术相比，创伤小、恢复快、术后并发症少[3]。可以最大程度地促进早期康复。近年使用胸腔镜下食管癌根治术治疗此病的方法逐渐获得了临床上的认可[4]，显示了其广阔的应用前景[2]。本院近几年也开展了VATS下食管癌的手术，VATS下食管癌手术増加了麻醉的复杂性，由此推动了麻醉技术、麻醉管理、麻醉理论的发展。
一、麻醉前访视、评估及准备
（1）近年来VATS用于高龄、心肺功能欠佳、不能耐受开胸手术的患者越来越广泛，而且术中有剖胸的可能，麻醉前必须了解患者全身状况，评估心、肺、肝、肾功能及电解质、酸碱平衡状况，並作相应处理，故术前准备不低于剖胸患者。
（2）食管疾病患者常伴有吞咽困难、摄入减少，加上恶性疾病的消耗，可造成营养不良；术前化疗者一般情况更差，术前应注意加强营养、补充血容量、调整患者机体状况，通过术前戒烟、胸部理疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素等措施改善肺功能；预防性应用B-受体阻滞剂以降低围术期心肌缺血的风险[5]。
（3）与患者和患者家族作充分交流，交待手术必要性、危险性及付损伤，观察患者气道及牙齿情况，以应对气管插管时意外。
（4）术前用药：食管手术患者反流误吸的发生率增加，酌情减少术前镇静药用量；考虑使用抗胆碱能的药物（如格隆溴铵）、抗酸药（西咪替丁或雷尼替丁）及胃动力药。
（5）食管癌患者常存在病变部位的食管狭窄，继而造成狭窄部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张，麻醉诱导前先吸除食管内残存物质可减少误吸的危险[6]。
二、麻醉方式的选择
VATS下食管癌手术的麻醉方式有气管插管全身麻醉、气管插管全身麻醉加硬膜外麻醉[4]、硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞等[7]，其中气管插管全身麻醉是临床普遍使用的一种方法。
三、气管插管方式的选择
VATS下食管癌手术为了显露手术野，可分别采用双腔气管插管、支气管阻塞器、单腔气管插管配合二氧化碳气胸这三种方法。
（1）双腔气管插管
优点：肺隔离完全，术侧肺良好萎陷，便于手术操作，可将分泌物限于术侧，随时吸引，便于纤维支气管检查。
缺点：管径较粗、插管难度较高，容易引起气道的黏膜损伤[2]；导管深度通过听诊呼吸音难以准确到位，手术中体位的变动、隆突下及左喉返神经旁淋巴结清扫都可因牵拉致导管移位、肺塌陷不理想，术野暴露不充分，不能满足手术要求；双腔导管费用较单腔插管明显增高[2]。
（2）支气管阻塞器
优点：插管较容易，可以应用于气管直径较小的患者，选择性堵塞支气管甚至更小的肺段；阻塞气囊为低压高容气囊，对气管黏膜损伤小且贴合紧密[8]，拔出阻塞器即可实现双肺通气，适用于肺功能差的患者，及气管口径小等解剖原因不能实施双腔气管插管的患者，有利于主肺动脉窗淋巴结和左侧喉返神经淋巴结的显露和清扫。
缺点：价格相对较高；置入支气管阻塞器同样有一定的技术要求；潜在的危险是充气的套囊移位到气管内或意外地在气管内被充气，有导致通气不能、低氧甚至心搏骤停的风险[5]。
（3）单腔气管插管
优点：插管简单，插管损伤小；价格便宜：人工气胸可有效压缩肺组织，视野开阔、暴露充分，有利于暴露左侧喉返神经[9]；高频小潮气量通气即可满足手术需要，符合保护性肺通气策略。
缺点：单腔气管插管不能实施肺隔离，使用气腹机CO22~3L/min低速充气，维持胸膜腔内压为6~8mmHg部分萎陷术侧肺，暴露术野，但由此造成了相当于人工控制的张力性气胸，对呼吸、循环产生一定的影响[2]，负压吸引可使肺膨胀而影响手术；手术侧肺在人工气胸条件下轻度塌陷，有发生低氧血症与CO2潴留的风险，若意外肺损伤时，高压CO2沿破损肺泡逆行进入血液造成高碳酸血症。
总之，三种插管方法均已成功用于VATS下食管癌手术，虽各有优、缺点。但单腔气管插管配合二氧化碳气胸的方法由于方便手术操作，临床应用越来越为普遍。
四、麻醉中常规监测
心电图、SPO2、T、CVP、IBP、气道压（Paw）、动脉血气、麻醉深度。
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五、麻醉中的管理：
（1）导管因素：插管过深，插管侧的上肺支气管开口被小气囊或者导管阻塞，对侧气管侧孔贴壁或支气管开口被大气囊阻塞而影响通气；插管过浅，小气囊未能完全进入支气管，可能使对侧支气管开口部分或完全被阻塞，从而使对侧肺通气不良，插管侧则出现漏气，达不到良好的阻隔效果；导管阻塞，气道内的分泌物阻塞导管时也会影响通气，从而影响氧合；术中体位的改变和手术操作时的牵拉常常导致双腔气管导管的移位，对位不当既可影响术野的暴露也可造成术中低氧血症，所以常应用纤支镜辅助插管对位。
（2）单肺通气时保护性肺通气策略
①通气侧肺使用低潮气量（6-8ml/Kg），呼吸频率12-16次/分，可显著减少肺泡牵张刺激，减少机械通气引起的肺损伤，术中根据动脉血气结果随时调整呼吸参数。此种通气方法可以减少胸科手术后的肺部并发症，但也可能导致通气不足、高碳酸血症以及无效腔量增加。
②呼吸末正压通气（PEEP）可增加呼气末的肺泡容积，使呼吸末肺泡及已塌陷的肺泡相对开放，防止肺泡萎陷及不张，PEEP选用在5cmH2O~10cmH2O左右，大剂量的PEEP并无更好的疗效[10]。
③压力控制通气（PCV）在于更低的气道压力和递减的气流量可以减轻对肺的损害并且有助于吸气相时肺的复张和吸入气体在肺内的分布。
④持续气道正压（CPAP）由于增加了非通气侧肺血管阻力，使血流转向通气侧肺，若同时联合对侧肺加以PEEP 则可以显著减少肺内分流。
⑤高频喷射通气（HFJV）达到了双肺通气时的氧合效果，但单肺HFV时间长可产生高CO2血症。
⑥肺泡复张策略（在每通气30分钟，扩张萎陷的肺，膨胀肺维持气道压大于35cmH2O持续7~10秒），再将螺纹管与大气相通5秒，重复四次，能有效提高OLV期间氧合，从而可以减少吸入氧浓度（FiO2），预防吸收性肺不张。
⑦术侧肺无呼吸性持续气流通气给氧，可以保持术侧肺气道开放，扩张肺泡，使V/Q保持平衡，减少肺内分流，此法能起到比CPAP、PEEP 更好的改善氧合的作用。
（3）单腔气管插管人工气胸的建立可能对呼吸、循环产生一定的影响，尤其对于低血容量和左心功能不全的患者，注意及时补充血容量和纠正心功能。在胸腔充气人工气胸建立时，加强监测，维持血流动力学的稳定。
（4）胸腔镜手术操作有时接近心脏，有诱发心律失常的可能，如出现难治性心律失常，应及时提醒手术者积极配合预防和处理。
（5）麻醉期间注意动脉血气分析，适时调整呼吸参数，避免严重呼吸性酸中毒和高碳酸血症，确保患者安全。
（6）体位的影响 侧卧位时由于重力作用以及患侧肺的缺氧性肺血管收缩均会导致健侧肺获得较大的灌注量，使得通气侧肺的肺内分流率增加，影响机体氧合。侧卧位期间，头高位时可减少双肺在高度上的区别，可以减轻垂直梯度对肺血流分布的影响。
（7）麻醉方法及麻醉药物 硬膜外麻醉由于交感阻滞作用产生血管舒张效应，引起血压下降则会增加肺内分流，但若维持血压稳定则影响不大。七氟烷可显著减低非通气侧肺泡灌液中炎症对肺内分流的影响小，七氟烷可改善单肺通气期间炎症反应和改善氧合水平及病理学改变[11]，右美托咪啶对单肺通气麻醉患者肺缺血－再灌注损伤有积极保护作用[12]。
（8）单肺通气时间越长单肺通气引起的炎症反应越明显。过度的炎症反应不仅可以引起或加重局部肺组织损伤而且可发展为全身严重反应综合症[13]。帕瑞昔布钠可有效的抑制患者的炎症反应，预先给药可减少术中疼痛药的用量[14]。
（9）外科操作 外科医生对萎陷肺的牵拉会阻碍血流进入该侧肺，会使PaO2增加，而在操作结束停止牵拉后则出现PaO2的下降，及时提醒外科医生。
六、术后镇痛
手术后疼痛导致咳嗽反射，影响排痰和深呼吸，容易造成低氧血症、感染和呼吸衰减等并发症[3]，胸腔镜微创手术与传统的开胸手术相比创伤小，并发症少，术后恢复快，但是术后疼痛问题仍受到广泛关注[3]，尤其是在术后数小时内病人疼痛感明显。胸科术后理想的镇痛技术包括使用三类经典药物：阿片类药物、抗炎药物和局部麻醉药物[5]。本院VATS下食管癌手术术中给予非甾体类抗炎药，手术结束时VATS下低浓度罗哌卡因肋间神经阻滞，术后静脉自控镇痛取得满意的镇痛效果。
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论文作者:崔晓丽,孙庆,钱美娟通信作者
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期
论文发表时间:2017/3/27
标签：食管癌论文; 手术论文; 气管论文; 患者论文; 肺泡论文; 气胸论文; 支气管论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年1月第2期论文;