湖北省中医院肝病科 武汉 430061
【摘要】目的 探讨腹腔置管引流肝硬化难治性腹水的护理体会。方法 应用深静脉穿刺针进行腹腔置管引流腹水。结果 经过对31例肝硬化难治性腹水患者治疗的观察，疗效良好，感染机会及并发症少。结论 此方法操作简便，避免反复穿刺，患者痛苦小，值得在临床上推广。
【关键词】腹腔置管；引流；难治性腹水；护理
[中图分类号] R714.22+3[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-080-01
肝硬化（hepatic cirrhosis）是临床常见的慢性、进行性肝病，由一种或多种病因长期、反复作用而导致的弥漫性肝损害。病理上有肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、假小叶形成等特点。腹水是肝硬化最常见的并发症，肝硬化患者初 次诊断后10年内腹水发生率超过50 %，腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功 能不全，并发腹水的患者，其3年生存率不足5 0 %，难治性腹水1年病死率超过50 %【1】。根据美国肝病学会（AASLD）公布的第4版成人肝硬化腹水诊疗指南 【2】，其中难治性腹水又称顽固性腹水，是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。并且指南推荐系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治疗选择。但反复腹腔穿刺不仅增加穿刺风险，而且加重病人的痛苦，而且易造成腹腔感染，水电解质紊乱，从而诱发自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症。我科应用单腔中心静脉导管行腹腔置管引流治疗31例肝硬化顽固性腹水患者，患者无明显不适感，操作方便，感染机会及并发症少，现将护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组肝硬化难治性腹水31 例，其中男 22例，女 9例，年龄35岁～77岁，平均年龄64岁，病程2～7年。25例置管持续引流前均有明显呼吸困难或腹胀等不适。
1.2物品准备 消毒用2%碘酊、75%酒精、棉签、无菌手套、收集标本的试管、中心静脉导管1套、肝素帽、无菌透明敷贴、一次性引流袋以及利多卡因、肾上腺素、阿托品、氧气等抢救药品和物品。
1.3操作方法 嘱患者排尿后平卧，取左下腹常规腹水穿刺点，或由B超定位腹水最明显处为穿刺点。常规消毒铺巾后，予利多卡因局麻并试穿，抽出腹水后退出针头进穿刺针，进针见腹水后拔出针芯，然后导入导管长约4～6cm，拔除穿 刺针，导管衔接无菌引流袋，穿刺点以无菌3M透明敷贴固定，引流不畅者可更换体位或50 ml 注射器抽吸。
2 治疗结果
31例肝硬化难治性腹水患者经深静脉留置针穿刺后，引流管保留时间在 2 d～10d。首次放腹水1 000~2 000 ml，以后逐渐增加至5000 ml，每例放腹水2～6 次。其中26例引流通畅，患者腹水明显减少或消失，症状缓解后适病情需要拔除引流管；1例导管堵塞；3例导管渗漏；1例因患者意识不清自行拔除导管，无置管部位感染的情况发生。
3 护理
3.1置管的护理
3.1.1置管前的护理 术前应做好患者的心理护理，让患者及其家属对患者目前的病情有所认识，并详细介绍腹腔置管的目的、方法、优势、并发症及穿刺过程中的注意事项。消除患者和家属思想顾虑和紧张情绪，取得患者和家属的合作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外，因腹腔置管属于有创性操作，必需对病室进行紫外线消毒，保证室温及湿度适宜。
3.1.2置管中的护理 置管时密切观察患者生命体征和临床症状与患者进行语言沟通，以分散患者注意力，消除紧张情绪，配合手术进行，操作过程中严格遵守技术操作规程，避免并发症的发生。
3.1.3置管后的护理 穿刺点要求用无菌透明贴膜覆盖，并注明置管时间及长度，24 h后更换1次，以后每周更换2 次。置管后的病人可活动自如，禁止进行剧烈运动，要告知患者勿淋浴，给予擦浴以免弄湿穿刺点皮肤及敷料，引起感染。贴膜若被污染、潮湿或脱落应及时更换。更换贴膜时应注意严格无菌操作，同时观察导管出口处有无液体渗出、红肿、硬结 、渗血等。动态监测体温变化，如患者出现高热，导管穿刺点有分泌物应及时做分泌物培养并给予抗感染治疗。本组观察中出现导管口渗漏 3 例，是出现次数最多的并发症，可能与肝硬化腹水患者腹部高度膨隆，腹壁张力高有关，应密切观察置管处有无渗液，有无腹壁水肿，一旦出现腹水渗出，应进行穿刺处消毒后加压处理。每次引流腹水后用 20 ml 生理盐水正压冲洗导管，若遇导管有阻力或不通，调整病人体位或导管位置，不能强行推注，以免导管破裂。使用导管时应严格无菌技术操作，每日更换引流袋，引流管（袋）不能高于穿刺点，以防逆行感染。注意不要牵拉引流管，避免导管脱落。嘱患者及其家属防止熟睡翻身时牵拉引流管。
3.2腹腔引流的护理
根据患者具体病情引流腹水量，在腹水引流过程中需要严格进行无菌操作，特别是单腔中心静脉管、无菌引流袋之间的连接处的消毒；控制流速，第1天引流量一般不要超过3000ml，引流速度过快，可造成腹压骤降引起休克；密切观察在放腹水过程中病人有无面色苍白、脉搏细数等休克症状，若发现后及时通知医师；为防止腹压骤降，可以在放腹水的同时以腹带包扎。在引流过程中观察引流液的量、颜色、性状，准确记录引流量。引流期鼓励病人下床活动，可以促进胃肠蠕动，减轻胃肠胀气，每日定时测量腹围并记录，观察有无压痛、反跳痛等腹部体征。注意预防电解质紊乱及因大量放腹水导致蛋白质丢失诱发肝性脑病，严密观察患者生命体征，及时准确记录24h出入量，定期检查血电解质，以配合医生调整治疗方案。本组有5例患者在放腹水过程中出现血压偏低，经暂停放腹水及静滴20％白蛋白或输入同型血浆后血压回升，头晕、心慌等不适症状改善。6例患者治疗过程中合并有低钠血症，我们认为对于早期因为腹水引起的稀释性低钠血症患者，应严格限制其饮水量，总入量≤1000ml/d，对于真性低钠血症患者，根据监测血钠的结果可给予普通饮食或高钠饮食。
4 讨论
目前，临床上对于肝硬化难治性腹水主要的治疗方法是限水、限钠、补充白 蛋白、大剂量使用利尿剂、反复抽放腹水等，但效果并不令人满意。我们采用腹腔置管持续腹水引流治疗难治性腹水，通过持续缓慢平稳腹水引流有效降低了腹腔压力，缓解对肾脏及肾血管的直接压迫，此外，还有学者发现大量慢速放腹水后血管阻力降低，肾素、血管紧张素水平较前明显下降，增加肾动脉血流和肾小球滤过率，恢复对利尿剂的敏感性，使尿量明显增加，从而打破了难治性腹水形成的恶性循环【3】。同时在短期内腹水明显消退，也减少了白蛋白和血浆的使用，降低了感染发生率和经济费用。
中心静脉导管为软管，不易损伤内脏器官，拔管后易愈合，不形成瘢痕，操作简单，创伤小，安全性高，留置时间相对较长，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，且置管后不影响患者活动及睡眠，因此为多数肝硬化顽固性腹水患者所接受。但是，由于导管为软管，会出现扭曲、堵管、脱管等情况，因此护理非常重要，置管前的心理护理，置管中及置管后的严格遵守规范化操作，引流时防止并发症等，保证引流管的固定、通畅。只有正确的护理和医疗相配合，才能提高患者的生存质量，取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]曾欣，林勇，谢渭芬.肝硬化腹水的处理.中华消化杂志，2005，12（25）：757-759
[2]金银鹏，傅青春.肝硬化腹水诊治进展—AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍.肝脏，2013，9（18）：638-640
[3]杨芳，胡志军.白蛋白联合腹腔置管持续引流与利尿剂治疗肝硬化难治性腹水的比较分析.肝脏，2013，3（18）：173-174
论文作者:黄惠文
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/4
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