中南大学湘雅二医院 湖南 长沙410001
摘要
目的：观察个性化综合护理干预在低分子肝素联合丙种球蛋白治疗不明原因复发性流产的临床应用效果。
方法：回顾性分析自2016年1月至2018年1月我院收治的352例不明原因复发性流产患者临床资料，根据其接受的不同护理干预分为观察组与对照组，比较两组患者的妊娠结局、分娩方式、心理状态焦虑与抑郁评分、再次妊娠率及再次流产率。
结果：共有228例患者入组，观察组患者保胎成功率及足月妊娠分娩率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组早产患者阴道分娩率无明显差异。观察组足月妊娠患者阴道分娩率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组保胎失败患者的再次妊娠率及再次流产率均优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者心理状态焦虑与抑郁评分均低于治疗前，观察组患者明显优于对照组（P＜0.05）。
结论：对于不明原因的复发性流产患者，在采用低分子肝素联合丙种球蛋白治疗的同时进行个性化的综合护理干预可有效缓解患者的焦虑及抑郁状态, 改善妊娠结局并提高足月妊娠患者的阴道分娩率, 提高再次妊娠率的同时降低再次流产率，值得临床推广。
胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，称为流产。不同国家和地区对流产的妊娠周数的定义不尽相同，我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产[1]。复发性流产（RSA，recurrent spontaneous abortion）指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。相关文献报道，复发性流产的发病率为妊娠总数的0.4%-0.8%[2]。RSA病因复杂，早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、内分泌因素（如甲状腺功能低下等）、子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态及环境因素等。另外尚有40％～80％复发性自然流产原因不明，称为不明原因复发性自然流产（URSA）。大量研究表明，URSA主要与免疫因素有关[3]，目前URSA的诊治已成为临床研究的重点之一。我院对于URSA患者的主要治疗方案为常规肌注黄体酮、人绒毛膜促性腺激素（HCG）及口服强的松片的同时给予低分子肝素皮下注射联合丙种球蛋白静滴治疗，本研究回顾性分析了将个性化的综合护理干预方案应用于此类患者，得到了良好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究收取自2016年1月至2018年1月我院收治的352例不明原因复发性流产患者临床资料，根据其接受的不同护理干预分别纳入观察组与对照组。纳入标准及排除标准如下：
纳入标准：①与同一性伴侣连续发生3次或3次以上自然流产，且孕周小于12周；②夫妻双方染色体核型报告正常；③内分泌激素测定无明显异常（泌乳素、促卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮等），无内分泌疾病史（如甲亢、甲减或未控制的糖尿病等）；④盆腔超声、子宫输卵管造影排除生殖道器质性病变，排除子宫颈机能不全；⑤宫颈分泌物检查沙眼衣原体、解脲支原体排除生殖道感染，抗体检查排除TORCH近期病毒感染；⑥抗自身抗体检测为阴性；⑦男方精液常规及运动轨迹检查报告正常或治疗后恢复正常。
排除标准：①原因明确的RSA患者；②语言障碍，无法正常沟通者；③合并其他妊娠疾病者；④合并全身感染，严重心肺、肝肾功能不全者；⑤既往有精神病史或目前存在有严重意识障碍、精神异常者。
1.2 方法
1.2.1 用药方案
两组患者均给予HCG 2000U肌内注射；黄体酮注射液20 mg肌内注射；强的松片10mg口服；同时动态监测患者孕酮、雌激素、HCG值水平，动态调整药物剂量，以上药物在患者妊娠12周后停药[4]。同时予免疫球蛋白10 g静脉滴注（1次/d，连续治疗3-5d），1次/周，连续三周。予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/d。用药过程中隔天监测凝血酶时间并根据检查结果调整用药剂量, 使凝血酶时间维持在健康孕妇的1.3倍左右，通常为妊娠34～36周时停药[5]。
1.2.2 护理干预
对照组采用妇产科常规护理模式。主要护理内容包括：(1)一般性的生活和护理指导；(2)发放健康教育手册；(3)回答患者或家属提出的健康及药物服用问题；(4)局部皮肤护理：在患者治疗过程中黄体酮及HCG注射周期长，特别是黄体酮长期肌肉注射可能会导致局部硬结引起剧烈疼痛。因此护理人员要特别注重局部皮肤评估，采用两侧臀部交替注射、拔针后正确按压的时间及方法并注意注射部位和深度、无痛注射技术，鼓励患者起床活动同时教会患者局部皮肤护理的方法，如硬结预防及自我护理[6]。低分子肝素皮下注射时患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下组织，左右交替。注射前不常规将注射器内气体排出，注射时垂直进针, 完全插入捏起的皮肤皱褶内，避免水平注入[4]。
观察组在对照组的常规护理基础上给予个体化的综合护理干预措施，具体包括：1.用药干预：大部分患者对疾病及药物了解较少，加之网络虚假错误信息泛滥，因此常在认识上出现很多误区。且由于治疗周期长，部分患者在治疗过程中常拒绝甚至放弃治疗，护理人员据此对该类患者开展集中授课活动，利用幻灯片、动画等形式，以生动形象、通俗易懂的语言讲解疾病及药物相关知识，告知其药物治疗的积极作用、注意事项、可能存在的不良反应及解决措施并鼓励患者在授课活动中相互交流自我护理心得，提高患者治疗过程中的依从性。2.特别注重加强心理干预。主要包括以下内容：(1)评估患者心理状况：治疗期间, 责任护士运用心理状态抑郁自评量表 (SDS) 及焦虑自评量表 (SAS) [7,8,9]评估患者的心理状态, 对可能使患者产生不良情绪的因素进行了解分析并根据其心理需求来制定针对性的心理干预方案。(2)积极发动患者家属及朋友，特别是夫妻双方父母及配偶，通过陪伴及鼓励提高患者对家庭及社会的认可度，增强患者继续妊娠信心。(3)心理放松干预：提供安静舒适的病房环境，室内以暖色调布置为主，提供舒缓音乐、娱乐书籍等分散转移患者注意力，缓解其心理、生理不适感。(4)责任护士了解患者的社会、文化背景，建立良好的护患关系，并根据患者的实时精神状态给予及时的疏导、安慰、支持和鼓励等心理指导。出院后通过微信公众平台或电话回访定期与患者进行交流指导，使其保持良好的情绪状态。3.生活干预：指导患者养成健康生活方式, 合理饮食, 保持营养平衡。保持适量运动与充分休息, 避免过度劳累，指导其注意劳逸结合，培养良好的生活习惯。
1.3 观察指标
本研究的观察指标主要包括以下几个方面：
(1)观察比较两组患者的妊娠结局，包括保胎成功率（该研究中保胎成功定义为妊娠满28周并分娩活婴）及足月产率。对于保胎成功的患者，比较两组患者阴道分娩率。对于保胎失败的患者，比较其再次妊娠率及再次流产率。
(2)分别观察比较两组患者治疗前、后的心理焦虑与抑郁状态评分。评分分别采用焦虑自评量表( self-rating anxiety scale, SAS )及抑郁自评量表( self-rating depression scale, SDS )。其中SAS量表包括20项评估内容，可较客观的反映有焦虑倾向者的主观感受。其评分标准为：没有或很少时间计1分；小部分时间计2分；相当多时间3分；绝大部分或全部时间计4分。采用四级计分法，总分乘以1.25得标准分。焦虑评定的临界值标准分为50分，≥50分评定为存在焦虑，分值越高焦虑倾向越明显。其中≥50分且<60分为轻度焦虑，≥60分且<70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS 量表包括20个条目，采用由轻至重4级评分，计分标准与SAS量表相同，按1-4级计分法，查表可得出标准分。抑郁评定的临界值标准分为50分，≥50分为存在抑郁，分值越高抑郁倾向越明显。≥50分且<60分为轻度抑郁，≥60分且< 70分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。其中计量资料以（±s）表示, 采用t检验；计数资料以率(％)表示, 采用 χ2 检验。定义P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
在收取的352例患者资料中，共228例入组，其中观察组110人，对照组118人，两组患者的临床资料（年龄、流产次数、孕周、文化水平、经济水平）均具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2-1）。
2.1 两组患者妊娠结局比较
观察组患者保胎成功率明显高于对照组（82.7% vs. 68.6%, P＜0.05）。在保胎成功患者中：观察组有74.7%的患者足月妊娠分娩，对照组为65.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表2-2）。两组早产患者的阴道分娩率无明显差异（P=0.17）。观察组足月妊娠患者阴道分娩率明显高于对照组（82.4% vs. 69.8%, P＜0.05, 见表2-3）。
对于保胎失败的患者，两组患者再次妊娠率分别为68.4%、43.2%，再次流产率分别为30.8%、56.3%，差异均具有统计学意义（见表2-4）。
2.2 两组患者治疗前、后心理状态评分比较
治疗前两组患者SAS及SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；予个性化综合护理方案干预的观察组患者SDS和SAS评分均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2-5)。
3讨论
虽然复发性流产的定义为与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产，但目前国内大部分专家均认为当患者连续发生2次自然流产时即引起临床重视并予以评估，因为其发生再次流产的风险与3次者接近[1]。另有流行病学调查显示[10]，我国育龄期女性复发性流产（包括连续发生2次流产的患者）发病率约4%~6%。而不明原因的复发性流产（URSA）所致的生育困难是严重影响育龄期女性生活质量的重要因素之一，因此，如何治疗URSA，提高患者妊娠成功率成为临床研究的热点。目前多项临床研究均提示该病的发生与自身抗体导致的免疫高反应密切相关[11-13]，针对自身抗体免疫治疗方案的报道也是络绎不绝。近年来，有诸多学者报道了采用淋巴细胞主动免疫治疗URSA的临床效果[14-17]，但也有部分学者与之意见向左，因为URSA的发病机制尚未完全明确，主动免疫治疗过程中的细胞来源、新鲜程度、给药途径及浓度等因素都将影响治疗效果，而各实验室所采用的疗效判定指标也存在一定差异性。丙种免疫球蛋白通过免疫调节、促进Th2细胞因子的产生达到维持胚胎植入以及早期妊娠的作用，有研究表明免疫球蛋白联合HCG在URSA的治疗中可发挥出较为理想的协同作用[18]。低分子肝素能够结合抗凝血酶Ⅲ起到抗凝作用，并且在促进HCG分泌的同时可抑制抗体的形成与补体介导的异常免疫反应，在复发性流产治疗中的应用范围相对广泛[19]。我院对于此类患者采用肌注黄体酮、人绒毛膜促性腺激素（HCG）及口服强的松片的同时给予低分子肝素皮下注射联合丙种球蛋白静滴治疗，取得了良好的治疗效果。
近年来，越来越多的临床研究开始重视心理因素与URSA的关系。在妊娠妇女中，复发性流产再妊娠患者是一个特殊群体，其焦虑及抑郁的发生率及严重度均明显高于正常孕妇[20]。曹枫林等研究结果显示复发性流产病人存在较严重的焦虑、抑郁状况，其焦虑和抑郁的发生率分别高达42.9%和49.2% [21]。患者及家庭对新生儿的渴望进一步加重了患者焦虑、内疚、抑郁悲伤及无价值感等不良心理。当这些负面情绪严重或持续存在时可引起患者心理应激导致机体出现病理状态，从而引起流产、早产、胎盘早剥等危及母婴安危的情况[22-24]。因此，为了避免因心理因素出现不良妊娠结局，及时掌握复发性流产病人再妊娠时的心理状态及相关因素，采取科学的、有针对性的综合心理干预至关重要。早在1993年国外学者Rand便提出心理社会支持是复发性流产患者病因评估和治疗的重要组成部分[25]。张彦璎[20]、龚桂芳[26]、胡凤欣[27]、黄灶群[28]等诸多学者的临床研究均报道了心理干预在URSA患者治疗过程中取得的临床效果。本研究中，观察组患者在常规护理的基础上接受了个性化的综合护理方案，其保胎成功率及足月妊娠分娩率均明显高于对照组，显著改善了患者的妊娠结局。且观察组保胎至足月妊娠的患者相较于对照组更愿意接受阴道分娩（82.4% vs. 69.8%, P＜0.05），在一定程度上降低了剖宫产率。治疗后两组患者的SAS及SDS评分均低于治疗前，但观察组患者明显更优。对保胎失败的患者来说，观察组患者更有信心尝试再次妊娠，且再次妊娠后的流产率也低于对照组。因此，对于不明原因的复发性流产患者，在常规治疗的基础上配合个性化的综合护理干预值得临床推广。但仍需大样本的前瞻性临床试验证实。
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论文作者:刘瑾钰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第04期
论文发表时间:2019/5/22
标签：患者论文; 复发性论文; 心理论文; 肝素论文; 焦虑论文; 抑郁论文; 对照组论文; 《中西医结合护理》2019年第04期论文;