哈尔滨市第一医院骨外七科 150000
【摘 要】目的：观察负压封闭吸引术（VSD）结合敏感抗生素灌注治疗软组织感染及缺损的疗效。方法：选择软组织缺损及感染病例36例，随机分为对照组及观察组，对照组采用单纯清创及VSD方法治疗，观察组采用清创与VSD结合敏感抗生素灌注治疗。彻底清创后，比较两组二期缝合，植皮时间、创面缩小面积、VSD更换次数、静脉滴注抗生素时间、住院时间的差异。结果：观察组二期缝合，植皮时间、创面缩小面积、VSD更换次数、静脉滴注抗生素时间、住院时间等均较对照组有显著性差异（Ｐ＜0.01）。结论：与单纯清创应用VSD比较，清创与VSD结合敏感抗生素灌注治疗软组织感染缺损，能更有效地控制感染、提高细菌清除率、刺激肉芽组织生长，为软组织修复提供良好的条件。
【关键词】VSD；抗生素灌注；软组织缺损及感染
随着社会的快速发展，高能量损伤高发，易导致严重的开放伤，骨折的同时可能伴有严重的软组织损伤，创面感染也成为高能量损伤常见并发症之一，给临床医生处理带来棘手的困难。1992年Fleischmann等[1]在德国ULM大学首先发明了负压封闭引流技术VSD（vacuum sealing device）并将其用于治疗软组织缺损及感染以来，其作为一种治疗组织感染的有效方法广泛应用。我国于20世纪初由裘华德[2]率先采用该技术治疗四肢皮肤软组织缺损的感染创面，显著的减小了创口面积，缩短了康复时间。目前VSD技术已广泛应用于临床创面修复。其构成包括生物相容性的泡沫材料、生物透性密封膜及负压装置。笔者2011年1月-2014年12月采用负压封闭吸引结合抗生素灌注治疗软组织缺损及感染，取得了满意疗效，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 选取哈尔滨市第一医院骨科收治的软组织缺损及感染患者36例，其中男性20例，女性16例；年龄31～73岁，平均53岁。其中骶尾部压疮8例；髋部压疮4例；胫腓骨骨折内固定术后伤口感染4例；碾压伤及四肢外伤后感染20例。创面面积在（3.0cm×4.5cm）～（13.5cm×15.0cm）之间。随机将单纯应用VSD（18例）的分为对照组，将应用VSD结合敏感抗生素灌注治疗（18例）分为观察组，两组年龄、性别、创口大小等指标差异无统计学意义（即P＞0.05），说明两组具有可比性。
1.2 方法
（1）对照组采用单纯VSD方法治疗：常规彻底清创，不留死腔是使用VSD的前提，在临床中我们常采取4C法来判断清创是否彻底，即colour（颜色）、contractility（收缩性）、consistency（张力）、capacity to blood（循环状态）。按创面大小、深浅和形状设计修剪VSD敷料（聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，白色无毒，无免疫活性、耐腐蚀，泡沫微孔直径0.2～1.0 mm，内置有多侧孔引流管），但需注意每块敷料需保留至少一根合适长度引流管，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。创口面积大者将引流管串联并合。将修剪好的VSD敷料完全覆盖于创面或直接置入创腔内，与腔内各壁充分接触，为很好的固定VSD敷料在创口边缘进行缝合固定，使敷料完全覆盖创面。如果创面损伤较深，应该将VSD 材料置入到创面的深处，不留死腔，做好覆盖后进行缝合稳固。用75％乙醇消毒创面周围皮肤，将VSD敷料覆盖整个创面。临床上最长使用的为系膜法和包饺子法。半透膜（主要成分为聚氨酯和丙烯酸）的覆盖范围应超过创缘至少2cm。根据需要采用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压；将压力调节在125～450mmHg（0.017-0.060MPa），填入的VSD敷料明显瘪陷或萎缩、薄膜下无液体积聚，可见引流管管型，无漏气声提示负压有效。
（2）观察组采用VSD结合敏感抗生素灌注治疗：在治疗期间根据创口分泌物培养及药敏情况使用抗生素，取创口分泌物，分泌物细菌学培养结果：金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、鲍曼不动杆菌，根据药敏结果选择敏感抗生素治疗。若培育出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌给予患者0.9％氯化钠100ml＋亚胺培南西司他丁钠（泰能）1g灌注；若为金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌及草绿色链球菌给予0.9％氯化钠100ml＋万古霉素500mg灌注。如果为混合感染首选对两种菌群均敏感的抗生素。对未培育出细菌生长的观察组采用庆大霉素＋盐水（0.9％氯化钠100ml＋24万U庆大霉素）灌注。将敏感抗生素配制成适量浓度的抗生素溶液，进行VSD灌注，每天１次。具体方法：单管VSD，将抗生素溶液灌入，夹闭负压吸引管1h再行吸引；双管VSD，一管滴入抗生素溶液，经另一管吸出进行持续灌注。其他操作同对照组[3]。
所有观察组及对照组的操作均有同一医师完成，定期检查创面，根据创面肉芽组织生长情况，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，组织生长好，即可直接缝合创口或行游离植皮术等多种方式覆盖创面。如创面不新鲜，依旧有脓性渗出时，重新清创后，需重新填入VSD敷料继续引流及灌注，直至创面新鲜再行手术修复创面。术后着重观察创腔密封是否严密，负压是否有效。若聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫变软，说明负压吸引失败，应仔细检查薄膜是否破损。
2.统计学处理
采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计学分析处理，计量资料以均数±标准差（ ±S）表示，组间比较采用t检验，以Ｐ＜0.05为差异存在统计学意义，Ｐ＜0.01为差异显著。
3.结果
对比两组二期缝合，植皮时间、创面缩小面积、VSD更换次数、静脉滴注抗生素时间、住院时间等指标，观察组较对照组均有显著性差异（P＜0.01）。观察组8-14天更换VSD敷料；对照组因经常发生吸引装置堵塞，需5-7天更换一次VSD敷料。其中观察组创面均在5周内治愈，直接缝合治愈11例；游离植皮后治愈4例；应用推移皮瓣治愈3例。仅使用１次VSD敷料，持续吸引两周未发生堵塞5例。
注：观察组与对照组相比较 **P<0.01
4.讨论
1997 年，Argenta和Morykwas 等人通过大量的临床试验和动物实验证明，VSD可以促进创口局部血液循环，促进肉芽组织生长[4]。Moues等人［5］研究证实，负压封闭引流技术能够显著的缩短创口的愈合时间。与传统清创对比，VSD具有以下优势：（1）持续负压封闭引流利用聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫微孔直径0.2 ～ 1.0mm，具有很强的吸附分泌物的特性，能够有效的预防感染。（2）负压封闭引流技术能够有效的减少组织液渗出，减轻局部组织水肿，为创面的愈合提供了一个有力的的微湿的环境，降低了血管的渗透性[6]，（3）VSD的持续负压吸引产生负压的方向与肉芽组织生长方向一致，能够很好地缩小创面的面积，有利于创口的生长。（4）持续负压封闭引流能使局部的微血管舒张，改变内皮细胞的形态、功能，促进肉芽组织及细胞增殖，促进血管生成[7]。（5）负压吸引下牵拉机制使机械应力能够将毛细血管扩张，增加创面供血、供氧，利于营养物质的运输，改善创面局部微循环，增加局部血流，促进肉芽生长[8]。（6）VSD负压吸引可使淋巴细胞浸润消退较快，使增生期胶原合成较早，修复期收缩性纤维合成增强[9]。（7）减轻医务人员换药次数的同时能够减轻患者换药时的痛苦，大大减轻了医务人员的劳动强度。王宏等[10]通过VSD技术治疗32例手和足踝部软组织缺损的临床观察研究中发现，负压吸引能够使创面肉芽组织生长迅速，通过负压吸引技术将通常行皮瓣移植处理的创面通过游离植皮治愈，简化了治疗过程，同时明显降低感染率。
但负压吸引自身存在一些缺陷，VSD能够充分将渗出液引流，但负压环境有利于厌氧菌的生长，陈川等[11]认为，VSD技术治疗中，抗厌氧菌感染不应忽视，创面损伤后渗出较多时，渗液中存在多量纤维素、血小板、纤维蛋白及凝血因子等促凝物质，有可能对VSD敷料造成堵塞，Baharestani M等报道［12］，堵塞发生率可达到12.7%，这衍生了许多问题，如形成厌氧环境，且负压状态对厌氧菌的生长有利，导致负压吸引失效。而观察组将VSD结合敏感抗生素灌注治疗后，则可避免此种情况发生。局部使用抗生素可对感染起到有效地控制作用，而抗生素冲洗过程中，促进了炎性物质的引流，避免堵塞VSD敷料，延长了敷料的使用时间。VSD结合敏感抗生素灌注治疗后，灌洗过程中使部分微小脓栓随灌洗液流出，从而减少了引流微孔的堵塞机会，使VSD海绵单次使用寿命延长，同时避免因长时间吸引导致敷料干燥，弹性下降，减轻了患者的经济负担。Parrett等[13]在回顾性研究中发现，间隔抗生素灌注可提高局部创口抗生素的浓度，起到抑制和杀灭病原菌的作用。
综上所述，与单纯清创应用VSD比较，清创与VSD结合敏感抗生素灌注治疗软组织感染及缺损，可使局部高浓度药物提高抗菌疗效，能更有效地控制感染、提高细菌清除率、刺激肉芽组织生长，为软组织修复提供良好的条件。
参考文献：
[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombeli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-92.
[2]裘华德.负压封闭引流技术.北京：人民卫生出版社，2003：87.
[3]刘欣，卢微，李荣刚等，负压封闭吸引结合抗生素灌注治疗软组织感染疗效观察，人民军医，2011；54（11）966-967
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作者简介：
刘欣，男，哈尔滨市第一医院骨外七科，主任医师。
论文作者:刘欣,贾寻源,孟祥龙,赵军,李明超,原霖,王舜熙
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
标签：创面论文; 抗生素论文; 负压论文; 敷料论文; 软组织论文; 创口论文; 肉芽论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;