杨含腾1 倪田根1 李波1 李全生(通讯作者)2
（1四川大学华西医院肝脏外科 四川 成都 610041）
（2四川大学华西医院胆道外科 四川 成都 610041）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜治疗有上腹部手术史胆囊结石患者的安全性和有效性。方法：回顾性分析四川大学华西医院胆道外科某治疗组2843例胆囊结石行LC患者的临床资料，其中有上腹部手术史者53例，无上腹部手术史者2790例。结果：有上腹部手术史组和无上腹部手术史组在年龄、男女性别比例、手术时间、术中出血量、中转开腹率的比较有统计学差异（p＜0.05），在术后并发症、术后住院时间比较无统计学差异（p＞0.05）。结论：对有上腹部手术史胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；手术史；胆囊结石；治疗
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0185-01
胆囊结石发生率约为10-15%[1]，手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效方法。由于腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）疼痛轻、疤痕小、恢复快等优点，迅速为广大患者和医务人员接受，成为治疗胆囊疾病的“标准术式”[2]。在腹腔镜应用初期，伴有急性胆囊炎、合并胆总管结石、过度肥胖、上腹部手术史的胆囊疾病被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌症[3]，但随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术的适应证不断扩大，一些原本认为是腹腔镜手术禁忌症的患者安全的接受了腹腔镜胆囊切除术，在条件许可的情况下尽可能用腔镜完成手术成了一种主流。
1.材料与方法
1.1病例资料：回顾性分析2008年5月至2013年10月在四川大学华西医院胆道外科某治疗组2843例LC患者的临床资料，其中有上腹部手术史者53例，男性39例，女性14例，男女比例：2.79：1，平均年龄65.7±8.13岁。无上腹部手术史者2790例，其中男性1105例，女性1685例，男女比例为1:1.52，平均年龄52.5±15.33岁，所有患者术前均经彩超证实为胆囊结石。有上腹部手术史的患者中，既然手术情况为：剖腹探查术3例，脾切除术5例，右半结肠切除术1例，左半结肠切除术3例，胃穿孔修补术1例，胃大部切除术26例，胃癌根治术14例。
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1.2 手术方法：无上腹部手术史患者用常规“三孔法”或“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术。有上腹部手术史的患者采用常规“四孔法”手术，方法如下：麻醉满意后在剑突下切开皮肤，术者和助手用巾钳提起皮肤，气腹针倾斜45度角向右侧缓缓刺入腹腔，建立气腹，维持腹腔内压力在12-14Kpa；（2）于剑突孔刺入戳卡，置入腹腔镜探查腹腔，观察腹腔粘连情况，并在直视下建立另外三孔。遇到腹腔粘连严重时，可用腹腔镜镜头推移钝性分离术野粘连，保证在直视下建立另外三个戳卡，以免损伤腹腔脏器。（3）用常规“四孔法”切除胆囊。（4）如遇腹腔粘连严重，在分离过程中分破胃或者肠管不必紧张，在腹腔直视下缝合妥善。（5）有上腹部手术史的患者术后常规放置腹腔引流管。（6）如术中发现腹腔粘连严重，无法建立气腹或者胆囊三角粘连严重无法解剖辨认者及时中转开腹腔。
1.3 统计方法：计量资料用均数±标准差表示，计数资料用率表示，采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料用T检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。
2.结果
有上腹部手术史组和无上腹部手术史组在年龄、男女性别比例、手术时间、术中出血量、中转开腹率比较中有统计学差异（p＜0.05），有上腹部手术史组比无上腹部手术史组患者平均年龄大、男女比例高、手术时间长、术中出血量多、中转开腹率高，但在术后并发症、术后住院时间比较没有统计学差异（p＞0.05）所有患者均未发生围手术其死亡及炎症并发症。
文献报道迷走神经切断术和胃切除术增加了胆囊结石的发生率[4]。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的标准方法，然而有上腹部手术史的患者，特别是胃切除术的患者，由于手术造成的解剖结构的改变、粘连等因素，增加了LC术中胆道损伤、肠管损伤上大血管损伤的机率，被认为是LC手术的相对禁忌症[3]。有上腹部手术史患者行LC的安全性和有效性一直是腔镜外科医生关注的重点。
我们的研究发现，尽管对有上腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术手术时间较长，术中出血量增多，但并没有增加术后并发症和术后住院时间，证明用腹腔镜治疗有上腹部手术史患者的胆囊疾病是安全有效的。但不可否认，有上腹部手术史患者由于腹腔粘连和解剖位置的变化，腹腔镜手术有很大的难度，需要有丰富经验的腔镜医师进行，我们的主刀医师有上万例的LC经验，保证了手术的安全。此外，腔镜下超声检查辅助判断胆道解剖位置也是保证手术安全的法宝之一。
【参考文献】
[1]Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2007,52:1313-1325.
[2]Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoendoscopic era. Am J Surg 2008,195:108-114.
[3]Schirmer BD, Edge SB, Dix J, Hyser MJ, Hanks JB, Jones RS. Laparoscopic cholecystectomy. Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis. Ann Surg 1991,213:665-676; discussion 677.
论文作者:杨含腾1,倪田根1,李波1, 李全生(通讯作者)2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
标签：手术论文; 腹部论文; 胆囊论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 腹腔论文; 切除术论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;