新型农村合作医疗制度的效果分析——基于全国30省1451行政村14510户的实地调查，本文主要内容关键词为：行政村论文,新型农村论文,医疗制度论文,效果论文,全国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、研究背景、目的和数据来源
新型农村合作医疗制度，涉及千百万农民的利益和健康，对其进行必要的研究具有重大的理论价值和现实意义。
（一）研究背景和目的
我国是世界上最大的、人口最多的发展中国家，近年来医药卫生保障领域内矛盾凸显，“看病贵、看病难”日益突出，引起社会各界高度重视。如何为占人口一半以上农村居民提供与经济发展相适应的医疗卫生保障制度，值得政府和社会各界思考。阿罗(K.J.Arrow)早在20世纪60年代就明确指出，由于人们本身的健康状态、疾病发生和医疗市场的供需均衡都存在不确定性，因而采取合适的医疗保险方式是人们在市场经济条件下进行有保证的健康投资的合理选择①。构建与我国农民健康需求相适应的，以基本医疗保险为核心的农村基本医疗保障制度是极其必要和有意义的。
传统农村合作医疗解体后，农民陷入医疗自费群体，农村“因病致贫，因病返贫”现象日益严重。2003年下半年，开始试行政府、集体和个人共同筹资的新型农村合作医疗制度。它遵循社会医疗保险的基本原理，“以大病统筹为主”，实行以家庭为单位自愿参加的进入机制。新农合以“减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平”为目的，确立了2010年达到覆盖率90%的目标。经过2004-2009年6年的运行，参合率明显提高，覆盖范围、基金总额、受益人次数逐年增加（见表1）。
截至2010年底，新农合参合人口8.36亿，参合率稳定在90%以上，年人均筹资水平已达155元。新农合和其它具体的制度安排一样，实现了由低到高，由落后到先进，由传统到现代的制度变迁过程②。新农合在统筹层次、供给主体、管理方式等方面与传统农村合作医疗具有本质差别，不仅由范围狭小的社区医疗保障向社会医疗保障制度过渡，成功地实现了制度创新，填补了农村基本医疗保险制度空白，成为国家最早在农村构建的社会保障制度。
随着新农合向纵深发展，有必要对这一政策进行评价，以确定未来发展目标和方向。本文目的在于对新农合现状进行阶段性评价，总结新农合取得的成效，发现制约其发展的主要问题，提出新农合向高层次制度创新的发展目标和政策建议。研究基于2009年中期“千村万户”实地调查的截面数据，分别从制度供求双方对新农合实施效果进行分析。在制度供给方面，侧重新农合覆盖和保障范围、筹资和支付制度等目标的实现程度，以及农村基层医疗卫生资源配置和服务提供的可及性的分析。在制度需求方面，获得了农民对新农合、定点医疗机构满意度调查结果。考虑到地区之间的差距，既有全国一般状况的分析，也有东中西部地区及其差别分析。
（二）现有研究的局限和本文的数据来源
作为一项重要的农村公共政策，学术界关于新农合的研究成果日益丰富，并呈现多视角、多样化的特点③。仅从新农合评价和可持续发展的视角看，一些学者从不同角度对新农合进行了评价④。还有一些学者从政府筹资责任和筹资增长机制的视角看待新农合可持续发展问题⑤。由于新农合以县为统筹单位，各地差异较大。不仅全国范围内的官方统计数据缺失，而且实地调查难度巨大，为此，学术界现有实证研究均限于具体地区分析，一些学者侧重对东部省份或地区新农合发展研究，还有的学者研究集中在西部地区新农合发展，中部地区研究相对较少⑥，尚没有基于全国范围内调查的研究成果。
本项研究基于2009年暑期上海财经大学千村社会调查项目数据⑦，范围涉及我国大陆地区30个省（市/自治区）、748个县、1451个行政村、14510户农民家庭。内容包括新农合、村卫生室资源配置、农民满意度，以及大病患者、贫困户、慢性病患者和妇幼家庭等农村重点人群的专项调查。共收回有效问卷14332份（有效问卷率为98.8%），专题调查报告1572份（见表2）。本文则是仅以新农合和其保障的基本医疗卫生服务为研究对象。地区分析采纳国务院西部开发领导小组的划分方法，将30省（市/区）分为东、中、西部三个地区（本次调查数据西部广西省缺失）。研究中，我们对原始调查数据进行了预分析和处理⑧，并分别计算全国和各地区的平均值，根据各省人口比例和样本比例进行了加权调整计算，统计分析采用SPSS软件。
二、新农合的成效和问题
中国的新型农村合作医疗制度经过数年的改革，既取得了良好的效果，同时也存在进一步解决的问题。
（一）新农合取得的成效
调查发现，新农合在覆盖范围和自愿程度方面取得了突出的效果，农村基层医疗机构建设的成绩突出，农民对新农合及其定点医疗机构的满意度评价较高。
1.广覆盖和高自愿。覆盖率是衡量基本医疗保险的基础性指标，新农合的覆盖率可从两个层面考察，一是试行地区比例及其所包含的人口；二是应保人口的实际参加程度，即参合率。新农合是我国政府推出的“为民、利民、便民”政策之一，2009年已在全国农村地区普遍开展。参合率则成为衡量新农合覆盖程度的最重要指标。本次入户调查数据显示，截至2009年6月底，新农合参合率为91.8%，比《2010年中国卫生统计年鉴》参合率94.19%仅低2.39%，一定程度上验证了调查数据的有效性。其中，中部最高，东部最低，但均在90%以上。和发达国家比较成熟的社会医疗保险政策有所不同，根据我国国情，初始阶段的新农合采取以家庭为单位自愿参加的原则。调查表明，村民完全自愿参加新农合的比例高达94.5%，这与最初部分地区先行垫付资金和强行让农民参加，人为地提高参合率相比有明显的差别。在5.5%不完全自愿参加的农户中，响应政府号召和干部动员的比例较高，分别为48.5%和32.9%，亲友的影响占12.3%。在对2010年是否参加新农合的前瞻性调查中，有88.7%村民表示继续参加新农合，接近覆盖率90%的目标。可见，截至2009年6月，我国已初步建立起覆盖广大农民的基本医疗保障制度，提前实现了到2010年新农合参合率90%以上的政策目标，将这一惠民政策和制度推广到了广大的农民家庭（见表3）。
2.村卫生室资源配置效果显著提高。村卫生室是我国农村三级卫生服务网的最基层单位，承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病多发病的一般诊治和转诊服务以及一般康复等工作，是新农合最贴近村民的定点医疗机构之一，事关农村基本医疗卫生服务的可及性。因国家卫生统计数据中相对缺少村卫生室数据，本次调查专门设计了村卫生室问卷。调查显示，全国已有95.9%的行政村至少拥有1个村卫生室，其中，有19.4%的行政村有2个及以上村卫生室，村卫生室已遍布全国绝大多数行政村（见表4）。
从村卫生室的人力资源看，本次调查显示，村卫生室平均拥有医务人员3人，其中，中专及以上学历2.3人，具有执业（助理）医师资格1.5人，执业医师数占村卫生室医务人员总数的50%，村卫生室医务人员数量和执业水平有显著提升。村卫生室医务人员参加2008年卫生系统组织业务培训4.1人次数，人均参加1次以上，人员培训力度明显增加。人力资源是医疗卫生服务的核心资源，村卫生室人力资源配置数量增加和质量的提升，有利于建立覆盖农村居民的基本医疗卫生制度。
从村卫生室的物力资源看，2007年卫生部《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》提出，政府出资建立的村卫生室不超过60平方米，近年各省市对村卫生室的要求一般在60-120平方米。实地调查中，村卫生室平均业务用房面积达到111平方米，其中，东部地区126平方米，西部95平方米，均处于60-120平方米规定范围的较高水平。另外，村卫生室业务用房功能分开的比例高达79%。业务用房是医疗卫生机构最基础性的物力资源，村卫生室业务用房面积和功能分开达标在一定程度上奠定了其提供基本医疗卫生服务的物质基础。
3.新农合和定点医疗服务机构满意度评价较高。本研究分别对新农合和县乡村三级定点医疗服务机构满意度进行了问卷调查。新农合的满意度调查包括报销比例、一般服务需求、药品和诊疗项目三个方面，比较好（满意）和很好（完全满足）的比例分别为57%、48.9%和44.1%，一般（基本满足）以上比例分别达到了87.1%、87%和82.8%。地区之间，中部地区的很满意（完全满足）比例低于东部和西部地区，其他各项东、中、西部依次降低（见表6）。可见，参合农民对新农合满意度较高。
县乡村三级定点医疗机构满意度包括医务人员的服务态度、诊疗服务质量和药品种类三项指标。村卫生室医务人员服务态度较好（比较满意）和很好（完全满足）的比例最高，为68.6%，另外两项的满意度都是县医院最高，分别为69.3%和72.4%。计算一般（基本满足）以上满意度比例时，除了村卫生室药品种类满意度为82.4%以外，县乡村医疗服务机构的满意度均在90%以上（见表7）。总的看，在县乡村医疗卫生服务体系中，村民对县医院药品种类比较满意，对村卫生室医务人员服务态度比较满意，在诊疗服务质量满足程度上，比较好和很好合计比例县医院最高，一般以上的比例则是村卫生室最高。综上所述，在“看病难、看病贵”问题严重，民众对医疗服务怨声载道之时，农民给新农合和县乡村定点医疗机构如此高的评价已属难得。
（二）新农合发展中遇到的主要难题
新农合试行以来，“从无到有、从小到大、从弱到强”，逐步发展和壮大。但是，世界上任何一个国家的医疗保障系统都不是十全十美的，建立相对完善的医疗保障制度体系都需要漫长的过程，即便是在1883年就开始建立医疗保险制度的德国也是如此。世界卫生组织高级卫生经济学家盖伊·卡琳(Guy Carrin)指出：“许多国家正计划建立医疗保险，执行中有很多困难，包括中国的新型农村合作医疗制度在内”⑨。总结本次调查结果，制约新农合可持续发展的问题主要有：
1.新农合人均筹资低水平和非均等性。本次调查新农合人均筹资仅87元，中部最低为67元，筹资水平偏低。主要是由于调查的30省中，有18个省的人均筹资都没达到国家规定最低100元的标准，这些省大多数属于中西部地区，也有东部省份，中部除吉林省103元以外，其余各省均在100元以下。总的看：第一，新农合筹资水平低。撇开城镇职工基本医保的筹资主体和方式差别不论，仅从筹资水平看，经计算，2009年城镇职工基本医保人均筹资1672元⑩，是新农合人均筹资水平的19倍。第二，各地受限于国家最低筹资额，拉低了平均筹资水平。统计数据显示，2009年全国新农合人均筹资113元，所有省份人均筹资均达到了国家要求的最低标准，大多数地区（21个省）人均筹资在100-110元之间。本次调查数据略低于统计数据，趋势相同。说明大多数省仍仅以达到国家最低标准要求为目标，尤其是中部地区省份，相对均等但普遍局限于最低筹资水平。国家确定的最低筹资额应只出现在最贫困的少数地区，大多数地区受限于最低额，则会大大拉低人均筹资水平。第三，省市之间人均筹资的非均等性明显，其中，东部地区省份间更为明显，西部次之。东部的上海市（563.8元）和北京市（433.4元）明显高于其他省，是全国大多数省份的4-5倍。西部的西藏比一般地区略高，其他省份则处于较低水平。中部地区相对均等，普遍较低。
2.“保大病重病”目标远没有实现。新农合是以“低水平，广覆盖”起步的，为了鼓励农民更多地使用基层医疗卫生服务，防止“小病大治”，引导居民小病在基层治疗，避免资源浪费，新农合医疗费用报销比例的设定，遵循了医疗机构“由低到高，逐级递减”的模式。但是，大病重病在高级医疗机构治疗无论从疗效、需求和资源使用效率都是合理的。因此，现有医疗机构之间报销比例的不同政策，显然降低了对大病重病患者的保障作用，违背了新农合“以保大病重病为主”的原则和目的，也不符合在较大投保人群中，对发生率低但费用较高疾病进行保险的基本原理(11)。
图1 2009年分地区新农合筹资状况
调查显示，新农合县乡两级医疗机构报销的比例分别达到了54.8%和63.4%，有57.7%的参合农民获得了新农合报销，封顶线已经达到25429元（见表8）。但县域以外大医院的报销比例最低，一般在40%及以下。江西省上饶市某村村长提供的医疗费用报销比例如下：乡卫生院75%，区卫生院60%，区以外定点医院40%。这种报销比例确定原则，降低了大病患者保障程度和治疗疾病的可及性。
新农合报销原则与保大病重病原则相矛盾的另一个方面是报销诊疗服务项目和药品与农村居民的需求不一致。即使是欠发达地区的农村居民在得了重病之后也是希望能够到大医院得到较好的治疗。但是这些大医院的诊疗服务项目和使用的药品很多不在新农合的报销范围之内，致使患者能够报销的数额有限。调查表明，大病患者年均医疗花费高达34389元(12)，获得新农合报销却只有9824元，仅占医疗费用的29.1%。
3.医疗费用支付管理方式滞后。基本医疗保险费用需方支付方式分为直接支付（只支付自付部分）和间接支付（先全额自付后报销）两种。本次实地调查显示，全国有72.5%，中部更高达79.5%的行政村，新农合费用支付采取先自付后报销的方式。这意味着当农民患病就医时，需先筹集全额医疗费用，筹不到足额的钱就会贻误治疗，以致“应就诊不就诊、应住院不住院”，甚至“小病拖成大病，大病只能等死”。新农合落后的费用支付方式严重阻碍着农民及时就医看病，也不符合现代社会医疗保险的发展趋势。在采取先自付后报销的农户中，有64.5%随时可报，34.8%定时报销，有27.8%的村民认为新农合报销手续麻烦（见表10）。
4.偏远地区农村居民就医难。距离医疗机构远近影响医疗卫生服务利用的可及性。调查显示，我国还有16.6%的村委会距最近医院（含乡卫生院）的距离在5公里以上，西部地区这一比例为18%。家离最近医疗点在5公里以外的为4.7%，西部为6.0%。以最容易获得的方式到最近医疗点所需时间在30分钟以外的4.1%，10分钟以上的31.7%。如前文所述，我国绝大部分行政村最少有一个村卫生室，仍有4.1%的村没有村卫生室。偏远地区公共卫生和基本医疗服务可及性是世界上许多国家面临的社会问题，我国农村也存在偏远地区居民就医难问题。
三、进一步发展新农合的政策建议
针对目前新型农村合作医疗制度推行过程中存在的问题，应当全面贯彻落实科学发展观，具体采取如下措施：
（一）建立新农合筹资增长机制
学术界普遍认为筹资是影响新农合可持续发展的重要因素。2009年7月，卫生部《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》要求，2009年新农合最低筹资标准达到100元，2010年达到150元。与起步阶段只有30元相比，新农合人均筹资增长了5倍。2011年国家再次将对参合农民人均财政补助由2010年的120元提高到200元，增长幅度超乎想象。但总体看随机性较强，稳定性较差。建议建立新农合筹资增长机制。一是要对中长期适度新农合筹资水平进行测算，确定合理的筹资增长水平；二是要建立新农合筹资增长决策的法律保障机制，使新农合筹资增长有章可循。
（二）回归“以大病统筹为主”目标，建立“大病省级统筹基金”
在政府财力有限、新农合保障水平需求增长，大病保障目标没有实现情况下，需要调整新农合社会性目标，更加重视对大病重病患者的保障力度，减轻农民疾病费用负担，化解疾病费用风险。由于卫生机构资源配置的完整范围不是县域，为打破以县为单位分割治疗的障碍，使参保者就医范围在完整的医疗卫生服务体系内实现，建议在省范围内建立大病（重病）统筹基金，逐步提升大病统筹层级和保障能力。为防止过度需求，与大病重病省级统筹基金制度相配套，需要设立专门机构。根据省级范围内的实际情况，组织权威医疗服务人员，调查研究和确定大病病种种类和范围，由专门的县级权威医疗机构专家会诊，进行大病重病确认，并论证到省市大医院治疗的必要性。既避免“大病难治”，规避农民由于大病重病造成的医疗费用风险，又防止“小病大治”，避免造成医疗资源浪费和推升医疗费用过快上涨。
（三）改善新农合费用支付方式
世界上大多数实行社会基本医疗保险的国家均采取医疗费用直接支付方式，我国城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险也是如此。调查发现，全国72.5%，中部更高达79.5%的行政村采取先自付后报销的间接支付方式，给农民带来不必要的麻烦。建议新农合遵循现代社会医疗保险一般规律和普遍做法，采用现代医疗费用支付方式，尽快摈弃新农合费用先自付后报销的支付方式，新农合医疗费用支付由间接支付全面改为直接支付，参保者直接支付自付部分，即“即时结报”。新农合费用支付方式，事关新农合管理水平和农民满意度，改进是必然趋势。受新农合统筹层次低的限制，新农合支付管理方式改进将是一个持续的过程。据悉，这项工作已引起相关部门重视，新农合即时结报制度正在逐步建立(13)。
（四）县乡村医疗卫生服务一体化管理改善偏远地区居民就医难问题
即便在发达的市场经济国家，偏远地区医疗卫生服务缺乏规模效应，市场力量不愿进入而成为医疗卫生服务领域的薄弱环节。这种情况只能通过政府提供或政策倾斜等方式加以解决。卫生部已于2010年出台《县乡村三级医疗卫生服务一体化管理》原则性规定。建议：1.偏远地区县乡村医疗卫生服务范围逐级下沉，发挥乡卫生院的核心作用。2.县乡村医疗卫生服务机构合作建立移动医疗服务队伍，为偏远地区农村妇女、儿童、老人和行动不便的患者提供必要的诊疗服务。3.县乡村医疗卫生服务机构共同为农村偏远地区开展远程医疗卫生服务。
注释：
①K.J.Arrow.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.American Economic Review,1963,53(5):941～973.
②李华：《中国农村合作医疗制度研究》，第71～73页，经济科学出版社，2007年版。
③仅搜索“知网”2005-2010年题名为“新型农村合作医疗”的文献就有3728篇文献。
④参见王小丽等：《保险学视角的新型农村合作医疗制度》，《卫生软科学》，2009年第1期；桑新刚、夏芹、杨百团等：《从新型农村合作医疗向全民医疗保险制度变迁的需求》，《中国卫生经济》，2009年第1期；孙健、申曙光：《新型农村合作医疗运行质量的评价指标体系设计》，《统计与决策》，2009年第7期。
⑤参见邓大松等：《论我国新型农村合作医疗制度中政府作用》，《江西社会科学》，2006年第5期；顾昕、方黎明：《公共财政体系与农村新型合作医疗筹资水平研究》，《财经研究》，2006年第11期；应亚珍：《论新型农村合作医疗筹资增长机制的构建》，《中国卫生经济》，2008年第2期；张仲芳：《新型农村合作医疗的筹资增长机制构建》，《调研世界》，2009年第9期；林闽钢等：《新型农村合作医疗筹资平衡性分析》，《公共管理高层论坛》，2010年第8期；申曙光等：《新型农村合作医疗基金适度结余研究》，《农业技术经济》，2010年第8期。
⑥参见潘迎冰、罗力、郝模等：《新型农村合作医疗可持续发展领导评价》，《中国卫生经济》，2005年第11期；魏晋才等：《制度创新促进新型农村合作医疗可持续发展》，《卫生经济学研究》，2007年第2期；王小合：《发达地区新型农村合作医疗可持续筹资的路径选择》，《中国卫生经济》，2008年第1期；王秀兰：《新型农村合作医疗可持续发展研究》，《中国初级卫生保健》，2008年第8期。
⑦本次调查数据截止日为2009年6月30日，文中不再标注。
⑧数据处理中，对明显的错误数据（不合理的极小值和极大值）进行了5%的收缩，即最大值和最小值限定为95%和5%的数值，在此基础上重新计算均值。
⑨盖伊·卡琳(Guy Carrin)：《发展中国家社会医疗保险：一个持续的挑战》，《经济社会体制比较》，2005年第6期。
⑩依据2010年中国卫生统计年鉴城镇职工基本医保年度基金收入和参保人数（在职职工和退休职工之和）计算。
(11)保罗·J·费尔德斯坦：《卫生保健经济学》，第79～86页，经济科学出版社，1998年版。
(12)本研究是指12个月内住过医院或门诊医疗费用累计1万元以上的患者家庭。
(13)2004年卫生部在全国推行新农合统筹地区医疗费用即时结报，2010年全国95%以上的统筹地区实现目标。与此同时，从2009年开始，卫生部将新农合即时结报扩大到省、市级定点医院。截至2010年第三季度，全国有一半以上的地市级定点医院和三分之一以上的省级定点医院实现即时结报。本次调查中即时结报比例低，说明农民患病跨县（统筹地区）就医的比例较大。
注释：
2003年1月10日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知（国办发[2003]3号），该意见指出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”2009年3月17日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》（中发[2009]6号）指出，“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系。”新型农村合作医疗制度成为我国基本医疗保障体系的重要组成部分。2010年10月28日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过了《中华人民共和国社会保险法》，在本法的第三章基本医疗保险第二十四条再次指出，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。”为方便起见，人们将新型农村合作医疗制度简称为“新农合”，本文采用了这一简称。
本文为2009年上海财经大学“千村社会调查”“农村医疗卫生保障研究”项目成果。项目专家委员会主任丛树海教授，首席专家俞卫教授，研究组组长李华副教授，数据分析负责人赵大海博士。
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