安徽中医药大学附属六安市中医院脑病外二科 NICU 安徽 六安 237000
【摘要】目的 探索名老中医经验继承方法，初步总结李道昌教授诊治中医脑病外科神经危重症疾病的学术思想及临床经验；方法 通过中医跟师学习中门诊临证及科室查房方式，通过病案书写、每月学习心得记录，跟师笔记等方式归纳总结名老中医李道昌教授诊治中医脑病外科疾病的辩证思路，理法方药及用药特点；结果 李道昌教授治疗中医脑病外科危急重症疾病的学术思想及临床经验概要：1、“天人合一”，“衷中通西”，治疗方法多元化。2、详审病机，辩证论证，善用药对，“剂根”。3、寻找疾病相同的致病机理,研制专病专方。4、“氧针疗法”中医昏迷催醒。5、探索创新：西医框架下的出血性中风辨证论治；结论：对李道昌教授治疗中医脑病外科危急重症疾病经验及学术思想进行了初步总结；对当前名中医学术思想及临床经验跟师法继承模式得以肯定；
【关键词】李道昌；名老中医；中医继承；学术经验；中医脑病外科；危急重症；辨证思路；
【Keywords】Li Daochang; Famous traditional Chinese doctor; inheritance of traditional Chinese medicine;Academic experience; Encephalopathy surgery of traditional Chinese medicine; Critical care; Dialectical thinking;
一、“天人合一”，“衷中通西”，治疗方法多元化。
李师原本擅长中医脑病外科，推崇中医外科主要学术流派正宗派代表人物明代陈实功学术思想：外治方面主张“开户逐贼”，用刀针手术方式解决外科问题，内治方面以消、托、补为主，尤其重视脾胃。认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，强调“治疮全赖脾胃”，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，用药物和饮食调节外科疾患。在脑外科方面历代前贤相关理法方药不多，特别是重型颅脑损伤及重症出血性中风，多认为不治之证。如《外伤补要》记载：“如外皮未破而骨已碎，内膜已穿，血向内流，声哑不语，面青唇黑者，不治。”李师主张积极西医手术为主，整体把握，“开户逐贼”，清除血肿瘀血。昏迷患者积极气道保护，必要时呼吸机辅助呼吸。营养方面积极保留胃管鼻饲饮食，中医在预防肺部感染及术后感染方面大有用武之地。积极予调理脾胃，促进消化吸收。扶正祛邪，利用卫气营血辨证，善用生石膏组方控制重型颅脑损伤及重症脑出血术后继发性感染性发热及中枢性发热。而实热而又拒药的患者，李师效仿张锡纯书中医案记载用梨子蘸生石膏细末以治实热而又拒药的患者，疗效甚佳，李师要求同时置入胃管及肠管。用胃管减压，肠管注入药物汤剂则不至于呕吐拒药。在诊断疾病时，或望而知其病之要，或闻而知其病之要，或问而知其病之要，或切脉而知其病之要，或运用西法而知病之要，诸法合参，辨证论治。李师在治疗疾病时，多采用多元化的治疗方法。中西医结合、内外兼治、汤剂合药粥、食疗、茶饮、熨法、导下等多种疗法、多种方式的组合应用，丰富了治疗手段，扩大了临床的使用范围。再如学习清代吴尚先《理瀹骈文》中说：“若内服药不能达到或恐伤胃气者，以坐为优矣。”，预防长期卧床昏迷患者褥疮用膏药外敷，针对肠内营养不耐受的昏迷患者及内伤饮食患者外用金仙膏《理瀹骈文》。利用冰硼散化水做口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎等。
二、临证遣药，细心斟酌，详审病机，善用“药对”与“方根”：
2.1方药不离病机。李师临证遣药时，必须细心斟酌，详审病机，谨慎用药。随时体验，务必观察患者用药后的疗效及反应。他常教导我们，药者古称之为“毒”，无论西药与中药，都有毒副作用，临床勿能欺骗病家说中药无毒副作用，只是目前我们的中药有很多成分的毒理药理未完全阐明的缘故，用药需息息与病机相符，而后百用不至一失也。常常利用中药的寒热温凉等偏性纠正病人的偏性而达到阴阳之平衡。辨证准确，严守病机，毒性药物不至于中毒致病的例子枚不胜举，最典型的就是名医李可善用附子治疗危重症患者，每能力挽狂澜。2.2善用对药及用药“方根”习惯。李师强调用药习方，在熟读经典及熟记常用方剂基础上学会用对药，或常用几味药组合，此为“方根”，如同学习英文词根的重要性道理，每每用之顺手省心。例如，其治出血诸证，用三七，止血化瘀不担心出血风险；病在血分，破血药中善用三棱、莪术，然李师每喜与参、术、芪同用，以其既能破血，又能调气。补药中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愚大也。况后天资生纳谷为宝，二者同用，大能开胃进食，饮食渐增易治；一切血凝气滞之证，则最喜用乳香、没药、水蛭之品。吾在临床中斟酌用之，亦是多有灵效。李师主张不应有中西医之界限存于胸中，不应排斥外来学术，更不应闭门造车、与世隔绝，而要虚心好学，容纳外术，互相取长补短，总之患者康复病愈为第一宗旨。
三、寻找疾病相同的致病机理,研制专病专方。
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李师在临床发现中重型颅脑损伤（GCS评分3-12分）康复期多见类似证型患者，考察病机，多有脑腑损伤致意识障碍，甚至昏迷，久卧病榻致气血暗伤；脑属奇恒之腑，藏而不泄，多数内开放性颅脑损伤及开颅手术二次打击，多伴气血大伤，脑气耗泄；同时气机不畅，清阳不升，阴浊不下；中焦脾胃受损，运化无力，水谷精微化生后天之精气不足，三者综合因素而致康复期多见心脾气血两虚证，气不足则行血无力，日久故而气虚血瘀、脑髓失养。故见面黄无华，腿软乏力，肢麻疼痛。头痛绵绵，头蒙耳鸣，失眠心悸，纳差，腹胀，健忘，小便频数，时轻时重，经久不愈，。病久心肾不交见上热下寒，头晕盗汗，心烦失寐，咽干口燥，腰膝酸冷，倦怠流涎。治疗当以补气活血宁心，健脾填髓益脑，心脾脑同治。李师联合气虚血瘀证方“补阳还五汤”中补气活血法结合归脾汤《正体类要》和升陷汤《医学衷中参西录》多次临床验证，加减优化而得。命名益脑颗粒 组成：生黄芪30g 三棱9克 莪术9克 熟地9克 云茯苓9克 生白术9克 全当归15克 紫河车 9克 天麻 9克 柴胡9克 葛根6克 知母9克 枳壳9克 桔梗9克 生牡蛎10克 生龙骨10克 九节菖蒲9克 地龙3克 炙甘草 6克。此方理论依据填髓、补气血、升清降浊均来内《黄帝内经》原文：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”；“诸髓者皆属于脑；诸血者皆属于心；诸气者皆属于肺。”；“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”；《阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。
四、针灸“醒神开窍”疗法结合高压氧，“氧针疗法”在神经危重症患者催醒中的应用及中医在神经危重症中的其他应用。
“醒脑开窍”法是针对中风病的基本病机为瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍致“窍闭神匿，神不导气 而提出的洽疗法则和针利方法。在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法规范，联合高压氧治疗催醒。处方如下:主穴：内关(手厥阴心包经)，人中(督脉)，三阴交(足太阴脾经)；辅穴：极泉(手少阴心经)，委中(足太阳膀胱经)，尺泽(手太阴肺经)；配穴：吞咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉、金津、玉液、足内翻加丘墟透照海。其他神经危重症中中医应用：中医在危重症出血性中风并发症预防中的应用：其它创新应用经验：中医推拿中的拍法在预防卒中相关性肺炎物理治疗中的应用；冰硼散水剂行口腔护理液预防卒中相关性肺炎；丁花桂脐贴预防危重症患者肠内营养不耐受的应用。
五、继承创新，西医疾病分类框架下的中医辨证论证：
吾中医临床早期不解明明是脑出血，颅内血管破裂出血，每次开颅手术所见证据确凿。何来中风之说，风从内生，风与气的关系？然不明病因病机，如不清晰西医病理生理，何以治病。经过李师指导按传统中医辨证治疗出血性中风，临床实践中，无论是重症闭证，脱证，还是中经络之轻证均有效果。但从临床实际出发，比如高血压性脑出血的病人，如果出血量20-30ml左右。目前治疗的重点方向标是预防再出血。西医能做的是止血、监测改善凝血功能，控制收缩压小于等于140mmHg。但是临床真正急性期通过中药控制血压的罕见，我们都是静脉泵入降血压药物做到平稳快速降压。我们使用了几千年的化瘀治疗方法，从某种层面上来说，西医也在进行，目前各地开展的脑出血血肿腔微创穿刺血肿液化引流术后使用的尿激酶血肿腔注入液化引流瘀血能否算化瘀药物？怎么将我们中医中药的优势的发展出来，让我们同行的西医同仁信服。然而按照目前的西医疾病治疗框架下怎样运用中医理论辨证的、更有说服力的使用中医中药一直是我思考的问题。可能的急性出血性中风病理生理如下：内风外风乃同自然之风，风为气之急窜。肝为将军之官、罢极之本，肝主疏泄，调畅气机。肝阳上亢，肝火上扰，实乃肝脏的疏泄作用的失常。如疏泄不及，则情志抑郁，如疏泄太过，情志亢奋，肝阳之气逆上，血随气逆，冲于脑脉，久之颅内脑脉转弯处之久冲破损，血溢脉外，上逆之气疾奔脉外，故曰“风”。离经之血便是瘀。瘀血损及脑髓，脑主精神、感觉意识及肢体活动功能相应受损；肝之阳气上逆致脑充血（脑充血门见于张锡纯《衷中参西录》），脑充血类似于现在的高血压，增加继发性出血。故治疗当平肝潜阳，滋阴潜伏上亢之肝阳；同时还有个问题是脑腑血瘀，上窍不通，清阳不得出窍。故见头痛眩晕、耳闭目涩。清阳不发腠理，卫气不固表，故容易外感风寒，风热之邪，临床卒中相关性肺炎居高不下揣之可为此理；原本气机调畅，肝脾左升，肺胃右降，出血后气机不畅，清阳之气不达四肢，肢体失于濡养，故感觉异常，麻木疼痛，甚则肢体不利，偏瘫。这可能是出血性中风患者久之肌肉萎缩之故；阴浊不出下窍，津液代谢疏布异常，故出血病灶周围水肿，盖西医脱水利尿竟然此理也。阴浊走五脏不能，五谷中精华稠厚部不能充实五脏，故五脏虚，盖脑出血继发性脑心综合症，肝肾功能损伤，神经源性肺水肿等与此有关乎？阴浑归六腑不能，六腑实而不满，泄而不藏，今水谷糟粕不下，故腹胀、便秘多见。盖脑出血继续胃粘膜损伤，甚至消化道出血，常常腹胀便秘岂如此对应乎？基于《阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，盖出血性中风的出血急性期的治则：第一、宣通开窍，调畅气机。第二、平肝潜阳，防治脑充血、出血增加。第三，凉血止血，防治出血增加。第四、健脾化痰。气机不畅，肝失疏泄，必然津液代谢异常，脾失健运，聚湿生痰，风痰上扰，故而痰瘀互结于脑腑。稳定期（出血48至72小时之后）治则：第一、宣通开窍，调畅气机。第二、平肝潜阳，防治脑充血。第三，离经之血为瘀，补气行气，气行瘀血自化，如同血行风自灭的道理。《内经》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”，由此可见气血对于脑腑的重要性。
六、小结
本人有幸跟随师安徽省名老中医李道昌教授临床伺诊学习三年，李师中医脑病外科临床三十余载,勤求古训,博采众长,立法遣方,灵活善用,衷中通西，在学术上造诣颇深，在临床中医脑病外科方面积累了丰富的临床经验。在临床急诊危急重症脑病方便工作中推崇近代医家张锡纯，强调衷中同时并且精通该学科的西医手术、临床用药、病患管理、并发症预防。临证在中医外科常见病及重型颅脑创伤、重症出血性中风(包括高血压脑出血、动脉瘤性脑出血、脑肿瘤卒中）等神经重症医学等领域积累了宝贵经验；研究出血性中风病因病机，强调“百病生于气”理论。认为七情致病及气机失常致中风理论。传统中医脑病外科神经重症方面研究相当匮乏，李师从中医病因病机分析方面出发，反复研读经典，从《阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”悟出治疗中风的方法，并临床验证取得良效；李师注重疾病病因病机及病理生理研究，强调辨证个体化治疗同时寻找疾病相同的致病机理,研制专病专方；与现代医学接轨，重视中医现代化，做为现代化的中医临床工作者，必要精通西医检查治疗体系，运用西医的检查，中医的思维，西医的技术，中医的个体化辨证论证，以追求最佳疗效为宗旨。中医继承需从导师的言传身教中领会其科学系统的中医临床思维。继承整理中医传统理论和临床经验,并在此基础上有所发展创新,如李师临证注重整体把握，关注重点，顾护先天、后天之本,重视脏腑气机升降,重视局部与整体关系。
论文作者:1杨照致 2李道昌 3杜向阳 4韩飞 5代金龙
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/12
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