韦素秀
广西柳州市柳城县妇幼保健院新生儿科 广西柳城 545305
【摘 要】早产儿大多数为低体重儿或极低体重儿，各脏器发育尚未成熟，功能未完善，其免疫功能低下，抗病能力较弱，易发生一系列并发症，影响后天生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担，而且死亡率高。对早产儿的规范管理，能降低早产儿的死亡率且能减少各种并发症的发生从而提高早产儿的生存质量都具有深远的临床意义。本文将就早产儿的管理展开论述。
【关键词】早产儿；管理
世界卫生组织将早产儿定义为出生时胎龄不足37周；其中胎龄小于28周者为极早早产儿，出生体重<2500g为低出生体重儿，出生体重<1500g为极低出生体重儿，出生体重<1000g为超低出生体重儿[1]。早产儿的发生几率与种族以及社会状况的不同具有一定关系，一般发生几率在7.8%左右。而早产儿的死亡率则在17.5%左右，体重越低则死亡率越高[2-3]。随着我国临床医学水平的不断进步，早产儿的生存几率也有显著提高。大量研究结果显示对早产儿进行优质、细致的全方位管理是提高其生存几率以及减少并发症的关键[4]。
1 NICU管理
随着我国新生儿重症监护中心（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的建立，危重早产儿的临床救治成功率也得到了显著提高。曾有相关研究结果显示优质的NICU管理可有效提高危重早产儿的生存几率[5]。NICU具体管理措施如下：
1.1保暖管理
因早产儿出生过早，其体温调节中枢更不完善，皮下脂肪更薄，体表面积相对较大，更易散热，并且胎龄越小，棕色脂肪越少，代偿产热的能力也越差，故保暖往往是早产儿管理中最为重要的部分[6]。保暖的重点在于保持早产儿接触外环境的稳定，减少温度波动，将早产儿放置保暖箱保暖，并根据早产儿的出生胎龄和体重以及生长的日龄所需的适中温度来调节保暖箱的温度以及湿度，降低耗氧量。所有护理操作均要在保暖箱内进行。每隔1h记录1次保暖箱温度，并每间隔3h为早产儿测量1次体温，依据其体温变化情况来调节保暖箱的温度。早产儿体温保持在合理范围之内（一般皮肤温度要维持在36-36.5℃之间）。护理人员要每日为早产儿进行1次保暖箱内擦浴1次，并确保其保温箱的清洁卫生，保暖箱要每日进行1次清毒，并每周更换1次保暖箱，蒸馏水要每天更换。及时更换尿布且要动作轻柔，避免声、光的刺激。早产儿在保暖箱内最好不全裸，可穿1件单衣。
1.2呼吸管理
早产儿的呼吸中枢尚未发育完善，缺乏肺表面活性物质，故其呼吸功能相对较弱，胸廓扩张能力较差，肺顺应性低下，故早产儿极易出现呼吸快、慢、深、浅不一的不规律呼吸及呼吸暂停。另外早产儿的咳嗽反射较弱，呼吸道粘液无法排出，故其也较易出现肺不张以及呼吸窘迫综合征等并发症[7]。因此在早产儿管理中应确保其呼吸道的畅通，并每间隔2-4h对早产儿进行1次肺部物理治疗，从而促使早产儿可以有效排除痰液，并进行自主呼吸。这是做好早产儿呼吸管理的关键。胎龄小于32周者尽早使用牛（猪）的肺表面活性物质，早产儿出生的头三天要连续监测SpO2，呼吸异常者且监测血氧SpO2小于90%者要查血气分析，并依据检测结果决定是否输氧及给氧的方式及调节吸氧浓度，以免因用氧过度而导致早产儿患视网膜病或慢性肺部疾病。PaO2维持在6.67-8.0kPa之间为佳；SpO2则维持在85%-95%之间为宜。除上述几点之外，护理人员也要密切观察早产儿的肤色、呼吸频率等，如出现呼吸暂停，则要立即刺激恢复呼吸，同时报告值班医师。对于反复出现呼吸暂停的早产儿，必要时使用CPAP治疗，其参数根据血气分析调节：氧浓度在40-60%，PEEP在4-6cmH2O为宜。如果使用CPAP后患儿病情未见好转者改呼吸机机械通气的早产儿，其参数根据血气分析调节，护理人员要对其强化气道湿化以及吸痰等护理操作。
1.3喂养管理
早产儿的吞咽反射弱及吸吮力都比较差，贲门括约肌松弛，胃容量少可发生哺乳困难，进奶量少，易发生溢乳和胃食管反流。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。早产儿坏死性小肠结肠炎发生率较高。肝脏合成蛋白能力差，常发生低蛋白血症和水肿，白蛋白减少也可使血清游离胆红素增加，易引起核黄疸。糖原储备少，易发生低血糖。因此早产儿喂养管理也很重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆早产儿的喂养应采取早期少量或微量喂养方法，对于体重较低或体质较差的早产儿则可适当推迟喂养，但不得超过72h，且在此期间需对其进行静脉补液及肠外高营养治疗。早产儿应该提倡母乳喂养，如果母乳不足时可添加早产儿配方奶；对于体重在1.2kg以下的早产儿为了促进胃肠蠕动，促排胎便及促进胃肠功能成熟，则要采取微量的胃管喂养或者是非营养吸吮，但具体的喂养方式也可根据早产儿的吸吮能力进行设定。不同早产儿对于水分以及热卡的摄取量存在较大差异，故具体喂奶量要根据早产儿的个体差异定，可以有少量逐渐增加，开始喂养量可以为2ml/kg，之后依据早产儿的具体情况，每日增加1ml/kg-2ml/kg。采取胃管喂养的早产儿在进行喂奶前要检测上一次的残余奶，若残余奶量超过喂食奶量的1/4则可依据具体情况适当减少奶量，超过1/2则要暂停喂奶1次。在喂养过程要注意早产儿生命体征的变化情况，并观察其是否出现面色发绀、呼吸暂停等情况。除上述几点外，护理人员还要注意观察早产儿的大小便情况、有无腹胀或胃食道反流情况。每日要为早产儿称体重1次，若体重异常则要查找原因，及时予以纠正。对于热量不足或胃肠功能不佳的早产儿要及时进行肠外静脉营养支持。早产儿理想的体重增长为10-15g/Kg。另外护理人员在进行各项护理操作前一定要严格遵守消毒隔离制度，并尽可能少接触早产儿、降低侵袭性操作次数。
2早产儿干预管理
2.1呼吸暂停的防治
为防止早产儿出现呼吸暂停，医护人员要强化仪器监护并合理安排轮班，确保早产儿24h均有专人陪护，同时严格依据早产儿呼吸道管理流程以及方法进行相关操作，护理人员要确保早产儿正确体位，并对出现呼吸暂停的早产儿及时进行刺激呼吸以及供氧的护理操作，同时也要及时通知医生进行药物以及其他治疗，以此提高早产儿生存几率。
2.2早产儿高胆红素的防治
曾有相关研究结果显示，早产儿出现高胆红素血症的几率位居各类并发症的首位，其研究结果显示造成该种情况的主要原因与早产儿肝脏功能发育不成熟存在较大关系[8]。近年来有研究显示除上述原因之外，葡萄糖醛转移酶数量不足以及葡萄糖醛转移酶的活性不高也是导致早产儿高胆红素血症高发的重要因素之一[9-10]。早产儿发生高胆红素血症时往往病情较重且消退较慢，另外因早产儿血脑屏障机制发育不成熟，故其极易出现胆红素脑病，另外早产儿低氧血症、低血糖、高碳酸血症的并发也会促使未成熟的血脑屏障开放，从而加重病情。故应积极治疗高胆红素血症，并有效降低胆红素水平，预防核黄疸的发生，从而降低对早产儿身体健康的损害。
2.3胃管反流的防治 早产儿易发生胃食管反流，胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、放射性核素显像或食管下段24小时pH检查。治疗措施主要有：①体位：喂奶速度要慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。②药物：使用小剂量红霉素，多潘立酮片等。
2.4坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治 早产儿易发生NEC要积极防治，主要防治措施有：①禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁食1~2天，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3~5天，重者禁食7~10天，同时需要胃肠减压。禁食期间营养及液体主要从肠外营养补充。待腹胀、呕吐消失，肠鸣音恢复，食欲恢复才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或用早产儿配方奶。从少量开始（3~5ml/次），逐渐缓慢加量，如加奶后症状反复，须再次禁食。②防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素。③改善循环功能：NEC患儿多发生休克，其原因多为感染性、低血溶量或多脏器功能衰竭所致。需扩溶，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗。
3出院管理
3.1对早产儿家属进行健康教育
在出院前护理人员要对早产儿家属进行早产儿哺育基础知识以及各类注意事项的健康宣教，并对不同早产儿具体情况的不同进行针对性的饮食营养指导，同时也要告知早产儿家属正确的喂养方式，并告知其每日为早产儿进行体温测量以及生活护理的必要性。除上述几点之外，护理人员也要对早产儿家属进行基础急救措施的培训。
3.2院后健康随访
对于体质较弱或刚刚达到出院标准的早产儿，要详细登记早产儿的资料并对其进行定期的健康随访，叮嘱早产儿家属每间隔2周来院复查1次，告知早产儿家属若出院后出现任何问题则都可以通过热线电话进行咨询，医护人员为热忱服务。
总结：早产儿管理已经成为当代临床管理工作的重点内容，早产儿大多数为低体重儿或极低体重儿，各脏器发育尚未成熟，功能未完善，其免疫功能低下，抗病能力较弱，易发生一系列并发症，影响后天生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担，而且死亡率高。早产儿的生存几率以及生存质量一直是家长以及医务工作者十分关注的问题，是全社会关注的热点。故积极强化早产儿管理，完善管理流程以及管理对策，建立完整的早产儿管理制度，强化早产儿的NICU护理、常见并发症的处理以及出院管理对降低早产儿死亡率、提高早产儿生存质量具有十分重要的临床意义。
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论文作者:韦素秀
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/4
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