（中山大学肿瘤防治中心 广东 广州 510060）
【摘要】目的：探讨乳腺癌改良根治术及胸腔镜下内乳淋巴结清扫术的手术配合。方法：45例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术，输液港植入术及胸腔镜下内乳淋巴结清扫术，对手术配合的要点进行分析和总结。结果：45例乳腺癌改良根治术及胸腔镜下内乳淋巴结清扫术全部顺利完成，无中转开胸病例。结论：术前仪器设备及特殊器械的准备，与医生及麻醉师密切的沟通，术中密切的病情观察,准确无误的配合是手术顺利完成必不可少的条件。
【关键词】乳腺癌；胸腔镜；内乳淋巴结清扫；手术配合
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）28-0241-01
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，对女性身心健康造成严重威胁。手术治疗是乳腺癌最主要的治疗方法，术后配合放化疗以避免复发，提高患者存活率。随访结果显示，不论腋窝淋巴结病理状态如何，内乳淋巴结转移的乳腺癌患者20年的无瘤 生存率显著降低[1]。内乳淋巴链是乳腺癌腋窝淋巴结之外重要的淋巴引流部位。内乳淋巴结状态是乳腺癌重要的独立预后指标，明确乳腺癌内乳前哨淋巴结是否转移，可为辅助治疗提供可靠依据。随着科技的进步和医疗技术的提高，我院乳腺科2017年完成的45例乳腺癌改良根治术及输液港植入术及胸腔镜下内乳淋巴结清扫术，达到诊断和治疗双重目的，现将手术配合报告如下。
1.临床资料
45例患者均为女性，年龄30岁～69岁，平均年龄45岁，其中左乳腺癌35例，右乳腺癌20例，术前穿刺活检结果为侵润性导管癌，无手术禁忌症。
2.方法
2.1 麻醉方法
气管插管复合全麻
2.2 手术方法
先进行常规的乳腺癌改良根治术，之后用低渗的灭菌水冲洗切口。此类患者术后还需要化疗药物辅助治疗，此时医生会为患者行“输液港植入术”，安装在患侧。既方便患者术后化疗使用，又为下一步的胸腔镜内乳淋巴清扫术提供坚强的后盾。之后在患侧胸壁上开三个小口，分别是第四肋间的腋中线上，第三和第五肋间的腋前线上。用Trocra打孔后植入胸腔镜，对第1到第4肋间的内乳淋巴结进行清扫。
3.手术配合
3.1 术前配合
3.1.1病人准备 术前一晚十点以后禁食禁水，做好各种检查和检验。
3.1.2术前访视 乳腺癌患者及家属都有不同程度的顾虑，担心疗效、预后及手术费用。术前一晚巡回护士去病房看望患者，为患者介绍手术室环境，手术过程，为患者列举成功案例，消除患者的顾虑和焦虑。
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3.1.3仪器准备 威力电刀、超声刀、视频成像系统
3.1.4体位物品 吊手架、托手板、长条猪油膏2个，约束带。
3.1.5无菌物品
基础物品：乳腺仪、胸部敷料包、手术衣、夹纱、盆、橡胶引流管2条、4-0宝胜线、皮肤钉、22及11号刀片、2-0丝线、清洁片、消融电极、长短超声刀各一把。
腔镜器械：stroz30度镜、保温瓶、保护套2个、小纱条、分离钳、电凝钩、腔镜吸头、LT300、Y型冲洗管、1000ml的生理盐水，Trocra
3.2 术中配合
3.2.1巡回护士的配合 在患者等候处核对患者信息，无误后将患者接进手术间，注意保暖，妥善约束患者，可与患者交谈，减轻患者焦虑。与手术医生、麻醉医生一起进行三方安全核查，无误后协助麻醉师麻醉。患者没有意识后进行术前留置尿管。医生于术前15分钟在肿块周围注射4ml亚甲蓝使前哨淋巴结染色。与手术医生、麻醉医生一起安置体位，给予平卧位，患侧手外展，猪油膏放在患侧肩背部，使患侧稍抬高。术中行胸腔镜内乳淋巴清扫时，为了不妨碍医生操作，需拆下托手板，医生将患者手向上环抱头部，并用皮钳固定住。手术时间比改良根治术长45分钟左右，注意床单平整干燥。与洗手护士清点器械物品，包括开台前，关闭切口前后。注意此手术在关闭胸腔前需要清点一次。严密关注手术进度，及时添加所需物品。标本时准备好冲洗水，冲洗时准备开输液港，准备倒生理盐水150ml给台上。跟洗手护士一起连接好摄像头和冷光源。内乳淋巴结清扫完准备挂1000ml的盐水冲洗胸腔。密切观察患者的生命体征，尿量等。
3.2.2洗手护士的配合 核对患者信息，手术切口部位，手术方式。提前备好手术用物，做好自身准备后提前20分钟外科洗手整理器械台，与巡回护士进行开台前点数。常规吊手消毒铺巾，按手术步骤依次连接好电刀吸机、超声刀、电凝钩、镜头。常规配合切下乳腺大体标本和腋窝淋巴结后，低渗水冲洗切口，更换新的夹纱，用干净无瘤的钳来配合放置输液港。放好后用4-0的宝胜线将底座固定在胸壁上。用中弯钳分离肋间肌，刺破壁层胸膜后用Trocra沿破口处进入胸腔。第一个孔作为镜孔，后面两个孔在镜子的直视下用同样的方法刺入。（刺破胸膜前先通知麻醉行健侧肺通气，以免损伤肺组织）镜头对准白色的夹纱对白平衡，镜头伸进保温杯内泡热水，以免冷镜头进入胸腔后因温度差异而视野模糊。用长超声刀或电凝钩剪开纵膈胸膜，胸骨旁找到内乳动脉，钛夹夹闭内乳动脉两端，断之。接着清扫内乳淋巴结。清完从Trocra内取出标本打开腔镜吸头冲洗胸壁内，查找有无出血，用电凝钩止血取出Trocra，4号丝线缝合肋间肌，缝最后一针时请麻醉师双肺通气，排除胸腔气体后关闭胸腔。放两条橡胶引流管在腋下及胸壁，皮肤钉缝合皮肤，贴好敷料。
4.结果
45例手术均顺利完成，无中转开胸手术，手术时间120至150min，术中出血量50至100ml，术后随访无气胸及感染的发生，患者满意度较高。
5.讨论
（1）内乳淋巴结清扫是继乳癌改良根治术之后，务必严格遵守无瘤原则。（2）备好开胸物品，以备意外中转开胸。（3）整个手术过程做好腔镜器械的管理，尤其是镜头的保护。（4）熟练掌握手术方法及配合步骤能缩短手术时间。
【参考文献】
[1] Shahar KH，Buchholz TA，Delpassand E，et a1．Lower and central tumor location correlates with lymphoscintigraphy drajnage to the intemal mammary lymph nodes in breast carcinoma．Cancer，2005，103:1323-1329．
论文作者:周红梅,甄建立,刘艳玲,王致远
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/27
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