杨海
（梧州市人民医院妇产科 广西梧州 543000）
【摘要】剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。初诊误诊率高，CSP可致子宫破裂、大出血，严重危害育龄期妇女的健康及生育能力。早期诊断、早期治疗CSP对保护育龄期妇女的生育能力及生命健康具有重要意义，本文就剖宫产瘢痕部位妊娠的临床诊治进展进行如下的详细阐述。
【关键词】剖宫产瘢痕部位妊娠；诊断；治疗；综述
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0001-02
1.CSP的发病机制
子宫瘢痕部位妊娠与以往剖宫产术后子宫切口愈合不良有关。剖宫产时消毒不严、滞产、胎膜早破等致切口潜在感染可能是导致切口愈合不良的主要因素；此外子宫下段横切口缝合时上下缘对合不齐、血管缝扎不紧、缝线过多过密均可影响切口愈合，导致局灶性内膜缺失，形成微小裂隙通道，当再次妊娠胚胎种植于该处即发生子宫瘢痕部位妊娠[2，3]。
2.CSP的诊断
2.1 临床表现
CSP临床上主要表现为有子宫下段剖宫产手术史的患者出现停经后不规则阴道流血，有时伴有腹痛。阴道流血可呈点滴状或突发性大出血，甚至失血性休克，常危及患者生命。
CSP一般存在2种妊娠类型：（1）内生型：孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，妊娠可能至足月活产，前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易出现孕中、晚期大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。（2）外生型：妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，甚至向膀胱、腹腔生长，在妊娠早期就可致子宫破裂、子宫大出血[4]。
2.2 辅助检查
2.2.1超声检查 经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段，其敏感性为84.6%。超声可见：（1）子宫腔和宫颈管内无妊娠物，并与孕囊不接触；（2）孕囊位于子宫峡部前壁，有或没有胚芽及胎儿心管搏动取决于孕周的大小；（3）孕囊与膀胱间子宫肌层组织缺少或消失，其厚度≤5mm。经阴道三维超声能更清晰显示孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织，显示妊娠物周围滋养层的血流，通过观察孕囊形态的完整性、同宫颈管的位置关系，能与流产物和宫颈妊娠区别，提高了诊断的准确性。
2.2.2血β-HCG测定 可作为诊断CSP的主要辅助检查手段，并作为了解滋养细胞活性、反映治疗效果、病情变化的重要方法之一。
2.2.3磁共振检查 磁共振成像（MRI）能通过多维图像清楚分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系，并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，这是阴道超声检查所不能发现的。由于MRI检查费用较高，临床上首选阴道超声检查，对阴道超声检查难以确诊的疑似病例，可选择性进行MRI检查。
3.CSP的治疗
一旦确诊CSP必须立即住院治疗，予积极治疗，治疗方案予个体化治疗的原则。治疗的目的是杀死滋养细胞并清除胚胎组织，预防大出血，保留患者生育能力及内分泌功能。具体的治疗方法如下。
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3.1 药物治疗
药物治疗主要用于：（1）单用药物达到治愈目的；（2）术前治疗以减少术中出血；（3）术后针对血β-HCG值下降缓慢者的补充治疗。
单药治疗主要适用于血β-HCG水平较低、病灶较小、阴道流血量少的内生型患者，具有治愈率较高、费用较低等优点，不足之处是仅适用于孕周不足8周、血β-HCG下降缓慢，治疗周期较长，有大出血、子宫破裂及复发性CSP的可能。
常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氯化钾、5-氟尿嘧啶、天花粉蛋白等。目前首选甲氨蝶呤治疗，可以保留子宫和生育能力，是异位妊娠杀胚治疗的常用且疗效肯定的药物。其治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收而免于手术。MTX药物治疗方法主要包括全身用药、局部用药以及联合用药[5]。
MTX全身用药：单次方案为给予MTX 50mg/m2肌肉注射；多次给药方案包括第1、3、5、7天给药，每次予MTX 1mg/Kg肌肉注射，或连续5天静脉给药，每次予MTX 20mg，每6小时1次。MTX局部用药：在超声引导下于瘢痕处局部或孕囊内注射MTX 50mg/m2或1mg/Kg；或孕囊内注射40～60mg MTX。
3.2 超声引导下清宫术
清宫术是最常用的终止妊娠的方法之一，但是由于CSP患者妊娠组织或绒毛植入瘢痕组织内，盲目的清宫不仅无法完全清除妊娠组织，反而可能使植入瘢痕组织的滋养血管断裂，导致大出血、失血性休克、子宫破裂等。超声引导下清宫术在CSP的治疗中应用广泛。有学者认为针对内生型病灶而言，特别是孕周≤7周，瘢痕肌层厚度≥35mm的病灶，该方案是安全有效的，其他的治疗方案反而是一种过度的治疗[6，7]。
3.3 子宫动脉栓塞术
子宫动脉栓塞术（UAE）具有微创、安全、治疗成功率高、可保留子宫等多个优点，在CSP的治疗中发挥了重要作用。主要适用于β-HCG较高、病灶较大、阴道流血量较多、年轻希望保留生育能力的患者，尤其是在出血量多、情况紧急的情况下可起到快速止血的效果。目前最为常用的栓塞剂为明胶海绵，通过短时间阻断血供使组织缺氧达到灭活病灶、减少出血的目的。
综上所述，CSP的治疗目的是终止妊娠，预防大出血，预防子宫破裂，保留生育能力。临床上治疗方法多种多样，甚至多种方法联合应用，具体情况根据患者的实际病情及所在医院的综合水平选择个体化的治疗方法。做好CSP的宣教工作，对剖宫产术后的患者应做好避孕，如再次妊娠，应今早行超声检查，做到早期诊断，早期治疗。另外，医务人员应严格掌握剖宫产术的指征，注意切口两端的缝合，尽量防止缝隙、空洞及肌层裂隙的形成，提高剖宫产术的缝合技巧，是降低CSP发生率的有效途径。
【参考文献】
[1]谢杏，苟文丽.妇产科学.人民卫生出版社.第8版.
[2]邓新粮，何小丽，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（4）：372-373.
[3] Fylstra QL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a Review[J].Obstet Gynecol Surv,2007，57（7）：537-543.
[4]付静文，王武亮，袁博，等.经阴道与经腹腔镜治疗外生型剖宫产瘢痕妊娠临床疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31（6）：548-551.
[5]李瑾瑾，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择[J].中国医学科学院学报，2014，36（2）：209-213.
[6] Chen WL,Jin L.Successful treatment of endogenous cesarean scar pregnancies with transabdominal ultrasound-guided suction curettage alone[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014，183：20-22.
[7]吴宏.刮宫术在剖宫产瘢痕妊娠处理中的临床疗效评价[D].杭州：浙江大学医学院，2013.
作者简介：杨海（1982-）,主治医师，本科，单位：梧州市人民医院妇产科。
论文作者:杨海
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/7
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