威海市立医院 264200
随着社会人口老龄化、工作和生活方式的改变，腰椎间盘突出症日益成为脊柱外科的常见病、多发病。传统的外科手术存在切口大、创伤大、术中出血多、术后康复时间长等缺点。近年来应用微创经皮椎间孔镜椎间盘切除技术用于治疗腰椎间盘突出症，在国内外大量应用，它具有创伤小、安全、术中出血少、对椎旁软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复更快等特点[1]。我科从 ２０１4 年 6 月至 ２０１5 年10月期间行椎间孔镜腰椎间盘切除患者90例，均取得良好的效果，现将护理体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料
选取2014年6月～2015年10月因L3～S1节段椎间盘突出患者90例，男性51例、女性39例，年龄21～62岁，均有腰部及下肢疼痛或麻木不适症状，术前均经腰椎正侧位X线，动力位X线，CT及MRI明确诊断。
1.2手术方法
患者均取俯卧位，在透视下确定病变椎间隙，定位穿刺点。碘海醇与亚甲蓝混合液行椎间盘造影并复制症状，之后插入导针，逐级套管扩张后使用椎间孔镜摘除突出的染色髓核。
1.3疗效评价标准
治疗效果的评估按照改良的MacNab标准3评定：
优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本复 正常，恢复原工作学习，有时仍不适；
差：症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1／2，难以胜任原工作，自理受限；
无效：症状体征如治疗前或加重，生活不能自理。
1.4结果
术后回访1个月，90例患者中优67例，良22例，差1例，有效率100%，优良率为98.9％。
2护理
2．1术前护理
2.1.1健康教育 向患者讲解手术方法、大致原理、应用范围、优缺点及术后恢复等情况，让患者对手术有一定的认识，减轻焦虑恐惧心理。
2.1.2心理护理 经皮椎间孔镜椎间盘切除术是近年开展的新技术，虽是微创手术，且技术已比较成熟，但患者可能会因对此项技术认识不足而存在恐惧心理。术前要告知其手术是在局麻下完成的，手术全过程患者始终处于清醒状态，如有不适可以与医师及时交流沟通；同时带领患者走访病区内已经成功的病例，消除紧张恐惧心理，取得病人对此项技术的信任和配合。
2.1.3体位训练 患者手术时需取俯卧位，时间1～2 h，为了使患者耐受术中较长时间的俯卧，减轻不适，确保手术顺利进行，术前3 天应指导患者进行体位训练，即行俯卧位下腰部过伸训练：患者取俯卧位，头偏向一侧，双手向后，尽量抬高，可持续俯卧1 h以上，根据耐受程度可逐渐延长俯卧时间，体位训练前应先讲解动作要点，后观看视频，再演示动作步骤，使患者直观明白训练的重要性、要点及注意事项。通过训练，使患者能坚持俯卧至手术完成，术中能放松肌肉，配合医生，有利于术中操作。
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2.1.4术前准备：①该手术虽常规采取局部麻醉，为防止术中更改术式及麻醉方式，应告知患者术前禁食12小时，禁水4 h。②术前用药：术日晨根据医嘱做碘海醇皮试，应用止疼药物以减轻或防止术中不疼痛不适。
2术后护理
2.2.1观察病情变化 密切观察患者生命体征及双下肢感觉、运动变化情况，应告知患者如出现双下肢感觉运动障碍、疼痛加重等不适及时告知医护人员，医护人员应认真倾听患者主诉，观察及询问患者症状有无好转。若术后当天腰部及下肢疼痛或麻木等，应告知患者这是手术后正常情况，可以通过休息、用药、康复等治疗，逐渐缓解。
2.2.2 切口护理 该手术切口虽小，仅须缝合一针，但也应密切观察切口敷料情况，保持切口敷料干燥整齐。切口渗血多时，应及时通知医生更换。如出现感染、过敏等情况，应酌情处理。本组患者未出现感染、过敏等不良情况。
2.2.3饮食指导 局麻者手术后无需禁食，要指导患者合理饮食，多食高蛋白、易消化且富含粗纤维的食物，如瘦肉、清淡骨汤、新鲜水果、蔬菜等，保持大小便通畅，少吃甜食、面食或难以消化的食物，以免引起腹胀不适，忌食辛辣、刺激性食物。
2.2.4功能锻炼 根据患者恢复情况制定功能锻炼计划，指导患者进行锻炼，主动锻炼为主，被动活动为辅，督促患者进行。
2.2.4.1术后第一天可行双侧直腿抬高训练：患者仰卧于硬板床上，腰部垫一薄枕，双上肢平放于身体两侧。双腿伸直，足背尽量背伸，双下肢交替伸直抬起，每次抬高应超过40。，并持续5 S左右，连续30～50次，每天3次；
2.2.4.2第二天行腰背肌功能锻炼：患者取仰卧位，腰部垫一薄枕，双膝、双肘屈曲，双腿稍分开，以双足跟、双肘、头部当支点，，抬臀挺腰，挺达最高点时持续3～5 S，之后缓慢放下，连续30～50次，每天3次。
2.2.4.3下床活动的指导 患者术后三周内下地活动或坐立时应佩戴腰围。卧位时严格按轴线翻身原则进行，嘱患者不能强行独自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下床活动时有人陪护，以免发生意外。下地活动的时间应根据患者恢复情况制定计划。一般术后第一天在床上行功能煅练，在家属搀扶下大小便，术后第二天可带腰围下地活动10～20 min，术后一周带腰围下地活动2～3 h，术后二周活动时间可增加到4～6 h，之后根据恢复情况确定活动时间。
2.3并发症的观察护理
2.3.1椎间隙感染 椎间隙感染是脊柱手术后严重并发症，一旦患者术后出现手术部位红肿或椎体附件旁肿胀、疼痛持续、活动后疼痛明显加重、全身低热、伤口分泌物流出、血沉加快等，提示椎间隙感染。嘱患者绝对卧床休息，腰部制动。及时通知医生行相应处理。疼痛剧烈时注意安慰患者，采用分散注意力、遵医嘱给予镇痛药物减轻患者的疼痛。本组患者术后未出现椎间隙感染。
2.3.2脑脊液漏 注意观察切口敷料有无渗血、渗液，渗液颜色、量及性质，如渗液多且呈淡黄色，患者主诉头晕、头痛，坐立时症状加重，应考虑脑脊液漏，告知患者卧床取头低脚高卧位，并及时通知医生进一步处理。同时应加强对患者的心理护理，告知此情况能够很快好转而且无后遗症。本组患者无发生脑脊液漏者。
2.3.3神经根痛觉过敏 手术后的神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛是其最常见的并发症，术后感觉异常的发生率为7％～25％[2]。本组发生痛觉过敏1例，经遵医嘱给予营养神经、消炎、镇痛类药物后均好转。
2．4出院指导 术后佩带腰围3周，坚持睡硬板床，半年内避免重体力劳动，继续加强腰背肌功能锻炼，不可久坐沙发、矮凳等，乘车时避免路面颠簸，防止椎间盘突出再发。合理饮食，加强营养，多摄入含钙丰富的食物，防止骨质疏松。指导患者戒烟、戒酒、控制体重。出院后定期复查，若出现腰部或双下肢异常情况，应随时就诊，以免延误病情。
3小结
对腰椎间盘突出症患者实施良好的围术期护理，可减轻患者恐惧、焦虑情绪，减轻心理负担，术中能很好地配合手术，术后能按计划严格进行康复锻炼，改变平时不健康的生活方式，有效提高术后优良率，降低复发率。
参考文献：
[1]Tessitore E，de Tribolet N．Far—lateral lumbar disc herniation：the mierosurgical transmuscular approaeh E J]．Neurosurgery，2004。54（4）：939-942．
[2]周跃，李长青．椎间孔镜YEss与7rEssYs技术治疗腰椎间盘突出症『J]．中华骨科杂志，2010，30（3）：225—231．
论文作者:姚仲莉,于泳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第14期
论文发表时间:2016/11/22
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