吴维霜
福建省莆田市第一医院 351100
【摘 要】目的：分析骨科大手术下肢深静脉血栓（lower extremity Deep venous thrombosis，LEDVT）的强化预防及护理效果，总结护理经验。方法：2014-2015年，医院骨科大手术患者284例，2015年收治患者151例，2014年133例，2014年无禁忌症者围术期给予低分子肝素、术后给予弹力袜、抬高下肢、下肢康复训练，部分患者给予充气加压装置，2015年做好术前、术中、术后干预。结果：2015年，下肢肿胀、疼痛、住院LEDVT、出院LEDVT、合计LEDVT发生率分别为25.2%、7.3%、7.9%、0.7%、8.6%低于2014年38.3%、15.8%、18.0%、4.5%、22.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2015年下床时间、住院时间早于2014年，LEDVT诊断时间晚于2014年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：骨科大手术LEDVT发生率较高，多发生在术后1周内，有必要给予更积极的围术期预防护理措施，出院后做好宣教，预防远期LEDVT。
【关键词】下肢深静脉血栓；骨科大手术；预防；护理
下肢深静脉血栓是一种常见的血管血栓性疾病，也是最常见的临床并发症之一。骨科大手术是LEDVT发生的高危人群，有动物研究显示髋部手术并发LEDVT约为40%～90%，即使给予积极主动的预防干预措施，也仍可达到25%～30%，骨科大手术LEDVT并发症几率远高于此前估计[1]。LEDVT危害较大，是致下床时间延长的重要原因，早期康复活动对骨科大手术患者特别是老年而言非常重要，是功能恢复、死亡的重要独立影响因素。LEDVT还可并发肺栓塞、脑栓塞等其他远处血管栓塞，可直接导致患者死亡，有尸检研究显示住院死亡者合并DVT比重高达72%，DVT是住院死亡者死亡的重要原因之一[3]。医院对于骨科大手术者往往通过使用低分子肝素等抗血栓形成药物、配合基本的肌群按摩、弹力袜等加压装置，但护理效果仍差强人意。为此，医院针对骨科大手术患者制定强化护理措施，成效显著。
1资料及方法
1.1一般资料
2014-2015年，医院骨科大手术患者284例，其中男181例、女103年，年龄13～89岁、平均（61.3±18.5）岁。其中创伤性骨折205例、原发性骨病79例。入院到手术时间5～11日，平均（6.1±1.4）日。盆骨骨折51例、髋部骨折233例。合并有基础疾病175例，心血管疾病111例、脑血管疾病30例、糖尿病40例、慢性呼吸系统疾病105例。关节置换术103例。ASA等级：Ⅰ级38例、Ⅱ级181例、Ⅲ级65例。其中2015年收治患者151例，2014年133例，两个年份患者病谱、治疗方法、合并症等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 2014年
对于无低分子肝素禁忌症者，给予术前1-3日、术后4-7日，给予低分子肝素钙注射液，1次/日，40000U/d，腹部皮下注射。术后给予弹力袜，抬高下肢20°～30°，以利于静脉回流，积极开展下肢康复训练，落实肌群按摩，按摩小腿腓肠肌、比目鱼肌，或揉法按摩足三里，部分患者给予充气加压装置。
1.2.2 2015年
强化护理措施，主要对策包括：①术前，对于择期手术者，要求术前做好准备，戒烟酒，改善身体状态，普及预防LEDVT 相关知识，适量运动，保护下肢，避免用力起坐，控制饮食，多食瘦肉汤、乌鸡汤、红枣、新鲜水果蔬菜，多饮水，做好防寒保暖，预防感染性疾病，对于高龄、肥胖、静脉曲张，密切监测凝血功能，术前即安排小腿肌群按摩训练、揉拿足三里训练，穿宽松衣物，不要系鞋带；②术中，预防低体温，包括严格做好室内温湿度管理、落实术前访视减轻心理应激、呼吸道保温、液体加温、术后规范复温等[3]；③落实基本的自我保护措施，控制环境危险因素，在卧床期间，鼓励早期康复，除肌群按摩外，可开展小关节伸展屈曲运动，如上举上肢等，有条件者开展深呼吸运动，以改善胸腹压力；落实逐级机械预防措施，弹力袜需穿戴6-12周以上，首选下肢静脉泵或静脉脉冲气压治疗仪，压力维持在6.67～26.7kp（50～200mmHG），每日1次，需注意的是，下肢动脉血管严重硬化、肺水肿患者不宜使用机械性加压装置，做好压力管理；强化饮食控制，多食高维生素食物，积极预防便秘，避免使用富含维生素K食物，多饮水；积极预防跌倒等不良事件，避免用力排便、用力起坐，恢复期可以活血化瘀类中药泡脚，保持皮肤干燥。
1.3观察指标
下肢肿胀、疼痛等LEDVT相关症状发生例，LEDVT发生率，肺栓塞等其他血管栓塞并发症发生率。下床时间、住院时间，LEDVT诊断时间。
1.4诊断标准
LEDVT诊断以超声诊断为主要依据，主要检查下肢腘静脉等深静脉顺血流以下静脉，配合血管加压、远端肢体加压实验[4]。
1.5统计学处理
以WPS xls数据表录入数据，转SPSS18.0软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）描述统计，组间比较采用t检验，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用 检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2015年，下肢肿胀、疼痛、住院LEDVT、出院LEDVT、合计LEDVT发生率低于2014年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 2015-2014年骨科大手术患者下肢症状、LEDVT与远端血管栓塞发生情况对比[n（%）]
注：与2015年相比，*P＜0.05。
3讨论
骨科大手术LEDVT发病率较高，本次研究中采用常规预防护护理策略，发生率为22.6%，给予更积极的围术期护理策略，发生率为8.6%，发生率明显下降，提示绝大多数LEDVT是可以预防的[4]。实际上不同医疗机构关于骨科大手术LEDVT发生率统计存在较大差异，直接反映了医院预防管理水平。骨科大手术LEDVT多见于术后早期，部分可在晚期甚至出院后出现，故有必要制定长期的护理策略，如穿弹力加压袜、加强饮食管理、戒烟酒、注意防寒保暖等，这些都需要患者长期坚持，特别是对于老年、血压粘稠度较高、血管条件较差者，更应加强护理干预。既往LEDVT预防护理工作主要集中在术后，实际上绝大多数患者在术前便已伴有DVT发生风险因素，前文提到动物实验证实即使给予积极主动的预防干预措施，也仍可达到25%～30%，提示患者自身个体生理、病理因素与手术是LEDVT发生的决定性因素。在术前以及术中开展干预非常必要，对于择期手术者，术前干预具有可行性，预见性护理效果更好。
及时鉴别发现LEDVT也非常重要。约60%的LEDVT发生在左下肢，其中又有60%发生在骼静脉、股静脉、腘静脉，通常表现为肿胀、沉重、浅表静脉显露或者曲张、股三角区或腓肠肌压痛、急性腿围变化等，应及时了解患者主诉。在出院后，患者若有异常，也应及时返院。对于已发生的LEDVT，需调整为对侧卧位，密切观察患肢色泽、温度、足背动脉搏动，预防患肢机械性损伤，识别呼吸困难等肺栓塞症状，做好心理护理，一旦发现异常，做好应急抢救准备，避免剧烈咳嗽[5]。
及时更换体位，患肢对侧卧位，减轻对患肢压迫。密切观测记录患肢肤温、色泽、足背动脉搏动情况，共医师问诊。整理床单元，避免有碎屑等杂物，避免刺伤患肢。保护患肢静脉，若有输液，需避免同侧穿刺。部分患者需长期携带华法林、新型抗凝药物出院治疗，需医嘱定期复查凝血功能，规范用药[6]。
参考文献：
[1]何斌，倪增良，徐增成，等.低分子肝素联合压力泵预防老年髋部骨折深静脉血栓的临床观察[J].中国医院药学杂志，2014，34（10）：839-841.
[2]韦秀红.老年股骨颈骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防性护理干预[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（5）：479-482.
[3]罗俊.术中低体温预防的护理进展[J].临床护理杂志，2013，12（1）：49-52.
[4]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第 2 版）[J].中华外科学杂志，2012. 50（7）：611-614.
[5]姚力，刘现亮.肺栓塞治疗的研究进展[J].滨州医学院学报，2013，36（3）：204-208.
[6]张喆，罗梦林，田敏，等.华法林抗凝患者的抗凝现状调查及分析[J].中国医院药学杂志，2014，34（02）：127-130.
论文作者:吴维霜
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/21
标签：下肢论文; 骨科论文; 患者论文; 静脉论文; 大手术论文; 术后论文; 发生率论文; 《航空军医》2016年第12期论文;