（1湖北中医药大学2015级硕士研究生 湖北 武汉 430065）
（2武汉市第一医院周围血管科，湖北中医药大学中医 临床学院硕士研究生导师 湖北 武汉 430065）
【摘要】方法：选用2016年5月—2016年9月武汉市中西医结合医院周围血管科门诊，30～70岁之间的120例患者进行临床观察。其中，男性90例，女性30例，男女比例为3:1；发病年龄30～40岁16例占13.33%，40～50岁52例占43.33%，50～60岁46例占38.33%,60～70岁6例占5%。目的：对谢沛霖教授运用“四五六龙虎汤”治疗痛风性关节炎的临床经验进行介绍。结果：患者平均关节疼痛症状好转5天、红肿灼热消退7天、血尿酸下降14天。104例痊愈，占86.67%；10例好转，占8.33%；6例无效占5%。总有效率为95%。结论：四五六龙虎汤能清热解毒、活血止痛、健脾利湿、通利小便，对痛风性关节炎具有显著的疗效。
【关键词】谢沛霖；四五六龙虎汤；痛风性关节炎：痹病
【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）11-0360-02
痛风是由于嘌呤代谢异常，而导致的一种代谢性的全身性疾病。当血液中尿酸水平升高，尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜及周围组织，而引起的一种非特异性的炎症反应，则为痛风性关节炎。临床主要表现为血尿酸升高，以跖、指关节为主的红肿热痛、活动受限，反复发作会引起关节畸形、关节活动功能障碍。随着生活水平提高，对嘌呤食物的摄入增加及人口老龄化的改变，痛风的发病率增长迅猛，且呈现年轻化趋势，反复发作的痛风关节炎给患者带来了极大的痛苦，若不积极治疗极易致畸、致残，并可累及肾脏导致慢性肾功能衰竭，降低患者的生存质量，增加患者的医疗负担。
我国传统中医中药在本病的认识及治疗方面有丰富的临床经验及独到的优势。痛风，属“痹病”范畴。在历代医书医典中都有关于痛风的相关论述，如《素问?痹论》最早对“痹病”的病因进行了描述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”。梁代名医陶弘景在其所著的《名医别录》里最早记载了“痛风”一词：“独活，微温，无毒……主治诸贼风，百节痛风无新久者”。
中医认为“湿”、“热”、“瘀”是本病的病理基础。痛风的病因有内外因两个方面，外因是长期恣食醇酒肥甘厚味，痰湿内生，损伤脾肾；内因则是脏腑功能失调，清浊不分，尤以脾肾二脏的泌清别浊功能失调为主。
有研究表明中医药治疗痛风性关节炎的有效率及安全性均优于西药。四五六龙虎汤系谢沛霖主任医师13年来反复优化的经验方，并多次与我院张介眉、鲁周同、叶家琰等名老中医进行过专题研讨，目前已经是武汉市中西医结合医院的“协定方”,拥有较好的临床基础。方中以四妙散为君，五苓散合六一散是臣，龙胆草、虎杖、土茯苓、萆薢清下焦湿热，泻厥阴实热，诸药合用，共奏清热健脾利湿、活血解毒止痛、通利小便的功用。
吾师谢沛霖教授，系国家首批优秀中医临床人才，国家第四批名老中医师承人员，湖北省及武汉市“中青年中医名师”,武汉市“黄鹤英才”。从事中医临床工作三十余载，热爱中医，谙熟经典，擅长治疗痛风、消化系统疾病、免疫系统疾病、周围血管病及多种内科杂症。笔者跟师学习，收益良多，现将吾师运用“四五六龙虎汤”治疗痛风性关节炎的辨证思想及经验介绍如下。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.临床资料
本组120例均来源于2016年5月—2016年9月武汉市中西医结合医院周围血管科门诊，30～70岁患者。其中，男性90例，女性30例，男女比例为3：1；发病年龄30～40岁16例占13.33%，40～50岁52例占43.33%，50～60岁46例占38.33%,60～70岁6例占5%。诊断依据：诊断标准参照中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南》[4]。
2.治疗方法
以“清热利湿”为总治疗原则的四五六龙虎汤，基本方组成：泽泻10g，白术10g，苍术10g，薏苡仁15g，黄柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，桂枝10g，滑石10g，生甘草6g，龙胆草10g，虎杖10g，萆薢30g。若湿盛者苍术、土茯苓、薏苡仁加量；热甚者则滑石加量；痛甚者加用三棱、莪术等活血化瘀类药物。每日一剂，水煎服，早晚两次温服，饭后服用为佳。并嘱患者服药期间低嘌呤饮食、多饮水、禁止饮酒。
3.治疗结果
患者平均关节疼痛症状好转5天、红肿灼热消退7天、血尿酸下降14天。104例患者痊愈，占86.67%；10例好转，占8.33%；6例无效占5%。总有效率为95%。
4.病案一则
周某，男，49岁。主诉：右足第一跖趾关节及内踝关节红肿疼痛反复发作3年余，加重2天。患者3年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节、内踝关节红肿疼痛，于门诊血尿酸589umol/L，诊断为“痛风性关节炎”，予“秋水仙碱片”口服治疗后疼痛好转。此后关节红肿疼痛症状反复发作，饮酒及食用豆制品后加重。2天前患者饮用啤酒后关节红肿疼痛加剧，疼痛以刺痛为主，伴局部皮温升高，不能行走。疼痛以夜间为甚，影响睡眠。起病以来，患者精神不佳，纳可，夜寐差，小便黄，大便正常。舌体偏胖，边有齿痕，舌质暗红，苔黄腻，脉滑。辅助检查：血尿酸：528μmol/L。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹病。证型：湿热瘀阻型。治法：清利湿热通络、活血止痛。处方：四五六龙虎汤加减。方药如下：泽泻10g，白术10g，苍术10g，薏苡仁15g，黄柏10g，牛膝15g，土茯苓15g，滑石10g，生甘草6g，龙胆草10g，虎杖10g，萆薢30g，三棱10g，莪术10g。7付，每日一剂，水煎服，早晚两次温服，餐后服用。
二诊：足趾及内踝关节疼痛较前明显好转，舌暗红，苔黄腻较前稍好转，脉滑。属湿热留连不去。上方苍术加量15g、土茯苓加量20g。7剂，水煎服。三诊：患者关节肿痛消失，仍守上方7剂，以固其效。
按：本案所举痹证为湿热夹瘀型。谢教授临证治疗痛风性关节炎时尤其重视以下两方面的指征：一是其临床表现：关节红肿灼热疼痛，且多为足第一跖趾关节；二是重其舌脉：舌体胖大或边有齿痕，舌质暗红或舌下脉络瘀曲，苔黄腻或黄厚腻，脉滑。湿热之邪外感，袭于肌表腠里，壅于经络，滞留于关节筋骨，气血筋脉痹阻。湿性重浊下趋，久而化热或热邪相助，故湿热阻滞，壅注于关节，可见跖趾关节红肿灼热。久病多瘀，瘀血内阻，不通则痛，故关节疼痛时作，以夜间为甚。湿热瘀阻，发为痹证，关节活动不利，不能行走。舌体偏胖，边有齿痕，舌质暗红，苔黄腻，脉滑亦为湿热瘀阻之象。此患者关节红肿疼痛难忍，不能行走，疼痛以夜间为甚，舌质暗红，皆为体内有淤的指征，故加用三棱莪术，以加强活血化瘀的作用，以通经络、止痹痛，使病去痛减。
5.讨论
四五六龙虎汤是谢佩霖主任根据自己多年临床治疗痛风经验总结的治疗痛风的经验方。药物组成：苍术，黄柏，薏苡仁，牛膝，泽泻，白术，茯苓，土茯苓，桂枝，滑石，生甘草，龙胆草，虎杖，萆薢。主要功效在于清热解毒、活血止痛、健脾利湿、通利小便，临床尤适用于以关节红肿灼热疼痛，疼痛以刺痛为主，小便短黄等为主症的患者。
现代药理学研究表明，四妙散中的黄柏清下焦湿热，清热燥湿，具有明显的抑菌、抗炎、免疫等作用，苍术具有明显的抗炎、抗菌、利小便的作用，薏苡仁、牛膝能利尿，促进血尿酸的排泄，并且牛膝的主要有效成分牛膝总皂苷能抗炎、减轻炎性反应。由泽泻，白术，茯苓，土茯苓，桂枝五味药组成的五苓散能解表清热导饮、健脾行津滋燥,攻补兼施，一方面能清热改善关节炎症、利小便促进尿酸排泄，一方面能健脾润燥，从根源上解决痛风的原因-脾虚湿困。滑石甘淡寒，能清热，渗湿，利窍；甘草性平，能和中，并能清热解毒，缓急止痛。两药合用组成的六一散，能明显减轻关节浮肿、利尿，甘草无利尿作用,但能增强滑石的利尿作用，延长利尿时间。龙胆草味苦性寒，有清肝泻火，清利下焦湿热的作用，其主要成分龙胆苦苷和獐牙菜苦苷类，具有到镇痛、抗水肿、抗菌、抗炎等作用。虎杖可清热燥湿、活血解毒、化瘀通络，它主要含有蒽醌类、黄酮类、香豆素类、二苯乙烯类以及一些脂肪酸类物质，具有包括消炎抗菌、抗病毒、扩张血管、改变血流变、抗血栓、抗氧化等多种药理作用。萆薢可祛风除痹止痛、祛湿去浊，萆薢总皂苷降低高尿酸血症模型大鼠的血尿酸水平，显著增加尿酸、尿酸清除率、肌酐清除率、尿酸排泄分数及单位肾小球滤过尿酸排泄。诸药合用，共奏清热健脾利湿、活血解毒止痛、通利小便的功效。
【参考文献】
[1]梁?陶弘景.名医别录［M］.北京：人民卫生出版社，1986：38.
[2]赵爱梅.苍术的药理作用研究[J].光明中医,2009,24（01）：181-182.
[3]刘嘉,赵庆年,曾明月,聂超,曾庆琪.萆薢的本草考证及现代研究[J].中医药信息,2016,33（01）：120-123.
论文作者:张彬1,谢沛霖2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第11期
论文发表时间:2018/4/11
标签：关节论文; 湿热论文; 关节炎论文; 疼痛论文; 红肿论文; 患者论文; 土茯苓论文; 《医药前沿》2018年4月第11期论文;