医疗体制改革新方案的经济学分析——“三支柱”模型，本文主要内容关键词为：体制改革论文,支柱论文,经济学论文,新方案论文,模型论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
不久前，国务院发展研究中心课题研究得出结论——中国目前市场化取向的医改基本上不成功。我国医疗改革的方向发生了根本性的变化，这一变化集中反映为政策引导的转变与财政投入的加强。
一、我国医疗体制改革沿革
（一）医疗体制改革背景与旧方案概述
为了满足人民对于医疗的需求，早在1985年，我国就提出“医疗体制改革”的概念，并且尝试过许多办法，但总的来说，医疗体制改革主要走的是一条“市场化”的道路。
然而，这种“市场化”的探索结果是不尽如人意的。据《中国卫生统计年鉴》2004年、2005年的资料，在这20年中，我国的医疗费用越来越高，且医疗费用的增长速度超过了人们收入的增长速度。从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。“看病难，看病贵”已经成为困扰我国人民生活的最为突出的一个问题。
不久前，国务院发展研究中心课题研究得出结论——中国目前市场化取向的医改基本上不成功。这个问题，不单单是医疗机构和卫生行政部门能够解决的，它意味着在今后的医改进程中，政府的介入力度更大，介入面将更广，卫生部门以外的其他部门将发挥越来越重要的作用。
（二）医疗体制改革新方案的争论
“市场化的医改基本上不成功”并不意味着医疗体制改革的终结。相反，医疗体制改革的初衷并没有因此改变，而且它还要继续进行下去。改变的，只是一种方法，一种加大了政府介入程度与投入力度的方法。但新的问题也由此产生：政府应该如何介入？政策的引导与财政的支持应当依据什么标准？
国际上的经验大约有三种：以全民福利为主的“英国模式”；以社会保障为主的“德国模式”；以商业保险为主的“美国模式”。我国各个部门出于不同的考虑，所持观点也有所不同。但在“政府主导”这一既定基调之下，显然“英国模式”与“德国模式”更为合适。
不过，在借鉴这两种模式之前，也必须考虑到我国的特殊国情。无论是英国、美国还是德国，这些国家的医疗保健市场已经相当完善，财政收入也更为充足，可以负担相对庞大的卫生保健支出。相比之下，我国的医疗市场依然处于发展的初级阶段，信息不对称、区域分布不合理等现象还比较严重。我国的医疗体制改革，无论采用哪一种模式，有一点是肯定的——整合医疗市场资源，完善基础设施建设。
二、医疗体制改革“三支柱”模型
（一）医疗市场的特点
医疗市场大体上有如下几个特点：
1.需求曲线缺乏弹性。美国经济学家斯蒂格利茨提出，医疗保健的需求弹性是0.14。[1]
原因大致分两个方面：一方面，医疗产品的特殊性质决定了这种产品难以找到合适的替代品；另一方面，医疗的对象直指人的生命健康，而生命健康对个人而言是弥足珍贵而且独一无二的，不能用其他的商品来衡量。
正因为这一特点，等效用曲线等经济学分析方法不适用于对于医疗市场的分析。需求曲线缺乏弹性，只能当作一个既定事实，应用到模型之中。
2.存在信息不对称。信息不对称是国际上公认的医疗市场上存在的问题，但是这个问题在我国的表现形式有所不同。国际上对于信息不对称的普遍观点是，医生会凭借自己的信息优势，诱导病人采用超过合意水平的治疗，增加医生自己的利益。不过在我国，几乎所有的医疗机构都是公立的，不久前实行的“收支两条线”政策让医生待遇和医院效益彻底分离，这大大缓解了“信息不对称”的问题。
但是在我国，另一个问题相当严重：病人对于大医院存在一种盲目的迷信，无论什么病，只有到大医院看才放心。其结果就是大医院人满为患，小医院无人问津，医疗资源没有得到充分利用。
3.区域分配不合理。这个问题在我国比较严重。仅以北京市海淀区为例，海淀区1000多家医疗机构多数分布在南部。与南部地区饱和的情况相比，海淀区北部地区的医疗机构覆盖面不够。
全国医疗资源最为集中的北京市海淀区尚且如此，别的地区的情况就可想而知了。但总的来说，我国的医疗机构数量还远远不够，要达到美国每个社区都有若干家医院的水平，还有很大的距离。
医疗体制改革的目的就是要让人民都可以享受到基本的医疗服务，既要“看得上病”，又要“看得起病”。反映在供给一需求模型中，应当是在增加医疗供给数量的同时，降低医疗服务的价格。由于需求是客观存在的而且是相对缺乏弹性的，所以笔者的模型主要围绕供给曲线展开。
（二）整合医疗资源
整合医疗资源是整个“三支柱”模型中投入最少、见效最快的环节。在这一部分中，政府的政策引导与财政支持发挥着同样重要的作用。
在我国庞大的医疗市场中，相当一部分资源没有得到充分利用。由于信息不对称，人们对于小医院缺乏信任，盲目崇拜大城市里的大医院，导致小医院一直处在一个被人冷落的角落。一些小医院，特别是社区卫生服务站或者是乡镇医院，由于没有病人，导致设备老化，技术好的医务人员离开，医疗服务质量下降。久而久之形成一种恶性循环，大量的医疗资源处于闲置状态。
这种医疗资源配置不合理的现象，虽然在群众看来很不合意，但它却是一个市场作用的结果。想要改变这种现象，只能凭借来自政府的“外力”。通过财政的支持，给予那些有场所没设备，或者有设备没人员的医疗机构必要的支持，使其正常运转。通过发掘、整合并且再利用这些资源，让过去几十年里投入的沉没成本不再“沉没”。在整合的同时，对于那些医疗覆盖率低的地区，也应该兴建新的医疗机构。通过这些措施，加大医疗市场的供给，从而为人们提供更完善的医疗服务，同时降低人们的医疗费用，达到医疗体制改革的目的。
相比财政投入，政策引导在某些方面效果更明显，而成本却更低廉。由于超出了经济学范畴，在这里就不赘述了。整合医疗资源的投入是短期的，或者说是一次性的，但其效果却是最直接的。因此，政府在设计卫生补助方案和社会保障计划之前应该首先考虑这方面的投入。不过从另一个角度来看，这种一劳永逸的做法可能会在短期内消耗大量资金——这可能是财政部门不愿意看到的。
政府整合医疗资源的目的，从经济学的角度分析是增加了医疗的供给。如图1所示，通过政策引导和财政支持，供给曲线从S[,0]右移至S[,1]，在同样的价格条件下，可以提供的医疗服务的数量比之前有了提高；伴随着供给的增加，价格会下降（P[,0]至P[,1]），消费者剩余会大大增加。
图1 医疗服务的供给曲线变化
当前政府在整合医疗资源方面进行了一些尝试。比如“双向转诊制度”，“二三级医院对口支援社区卫生”等新政策，而社区医疗机构的建设，在未来几年中，必定是卫生部门投入的重点。
（三）提高卫生投入
前面提到了医疗改革的“英国模式”。英国模式最重要的特点是全民福利，可能类似于我国一部分人享受的“公费医疗”。但即便是在英国这样高度发达的资本主义国家，全民福利式的医疗也让英国政府背上了沉重的财政负担。英国中央财政支出总额中，社会保障支出约占32%，卫生及社区服务支出约占17%。[2]就我国当前的具体国情而言，像英国那样实行全民免费看病是不可能的。但是，政府运用财政收入，对公共卫生进行补贴还是可行的。而且医疗行业拥有非常强的正外部性，政府对其实行补贴也是必要的。
由于这种补贴的初衷是补贴医疗卫生，所以为了保证“专款专用”，补贴往往直接以政府拨款的方式付给医院。我国的绝大多数医疗机构都是公立的，因此在我国，补贴的“途径”应该是畅通的，其中额外的成本会比较低。因此，对于公共卫生事业的拨款势在必行。
回到模型中：由于医疗服务的需求是近乎无弹性的，所以补贴最后主要的归宿是在老百姓那里。如图2所示，阴影部分为补贴，在原均衡价格P[,1]下边的部分实质上是消费者享受到的部分。
就我国目前的情况来看，对于医疗机构的补贴远远不足。以北京市海淀区为例，2006年海淀区财政收入89.6亿元，但是全区社区公共卫生经费投入只有5460万元。新的医疗改革方案无疑对于财政有着较大影响：为了迎接奥运会，预计2006-2008年三年间，财政对社区卫生的投入将超过11亿元，其中市财政负担约3.2亿元，区财政负担7.8亿元。此后，区财政每年要安排超过2.5亿元的社区卫生正常运行费用（含医疗设备更新和房租）。[3]
图2 实行补贴医疗服务的价格变化曲线
（四）发展社会保障
与实行社会福利的英国模式不同，德国模式主要是通过第三方社保机构，实现全民的医疗保障。社会保障的基本原理与保险是相同的，体现的是一种“互助”，这与上述两方面单纯的政府投入有着本质上的区别。但是，作为一种社会化的行为，社会保障需要有一个足够强大的“领头人”，而政府恰恰是最合适的人选。而且这里面也确实牵扯到财政支出的问题。
公共医疗保险是由政府举办的，不以营利为目的，因此保费相对较低。即便如此，仍然有一部分低收入阶层缴纳保费的能力有限，难以负担保险的成本。为了使其获得最基本的医疗保障，财政部门需要出资弥补这中间的缺口。
以企业职工的医疗保险为例。如今我国实行的是“统账结合”的方法，即“统筹基金”与“个人账户”相结合的方式，其中“统筹基金”的来源一般是政府强制性地从企业收取。这一部分的资金由于有着强制性、无偿性和固定性的特点，所以可以把其看成是准税收。既是准税收，就存在着“高收入者多纳税，低收入者少纳税”的特点。由于一定区域内的“统筹基金”最后分配到每一个人的数额是一样的，因此，效益好工资高的企业缴纳的“统筹基金”比效益差工资低的企业多。公共医疗保险中“收入再分配”就产生了。这是一种公平精神的体现。
把刚才的分析运用到模型中，公共医疗保险实质上并没有降低医疗服务的价格，但是可以通过医疗市场上的需求方（病人）和医疗市场之外的人（健康人）共同承担医疗费用而大大降低病人单纯看病的费用（不考虑身体健康期间缴纳保费的问题），在图3中，单纯看病的价格，从P[,2]下降至P[,3]。
再来看医疗救助：医疗救助实质上是政府为那些看不起病的人（假设他们也没有买保险）交纳了医疗费用，这部分费用在图3中用阴影加以表示。
图3 考虑到公共医疗保险的供求曲线
（五）“三支柱”的联系与区别
整个“三支柱”模型，主要是围绕政府这一主体展开的。
在“整合医疗资源”和“提高卫生投入”两方面，政府的财政支持显得尤为重要。但是即便同样是财政投入，两者也有非常大的区别：“整合医疗资源”是一种短期内可以见效的行为，而且在一段时间内（比如20年），是只需投入一次的。而“提高卫生投入”一旦实行，则是一种长期的行为。
现实的情况是：整合医疗资源的资金在初期能够产生非常明显的效果，换言之，即整合医疗资源表现出一种边际成本递增的特点。相比之下，卫生投入由于直指降低医疗费用，所以其边际成本应该是不变的，或者是缓慢递增的。它们之间的这种区别恰好可以用边际成本曲线图表现出来。如图4所示，政府可以找到一个分界点，在这一点上两种投入的边际成本相同。可见，在财政投入有限的情况下，应该把有限的经费用作整合医疗资源。这个目标原则上可以作为各个地区卫生部门制定政策、分配经费的依据。
图4 三支柱模型的边际成本曲线
接下来再看社会保障部分。无论是公共医疗保险还是医疗救助，都是为了让普通群众看得起病，归根结底还是一个“钱”的问题。但是这个“钱”是基于医疗市场价格的。也就是说，只有当医疗服务的价格降下来，公共医疗保险的保费才能降下来，医疗救助的财政包袱才能降下来。所以建立完善的社会保障体系的基础，在于事先有一个完善的医疗市场和长期而坚定的财政支持。
“三支柱”模型的意义在于：从不同的角度出发，全面地用简单的经济学观点分析医疗体制改革中存在的机遇与挑战。通过这个模型不难发现，在医疗体制改革中，政府与财政发挥着重要的作用。但在具体实施上，却应该分情况讨论，针对不同条件采取不同的财政政策，而不能仅仅考虑卫生部门或者财政部门单方面的意见。只有这样，才能够实现“保证人人享有最基本的医疗保障”这一目标，真正地造福于人民。