刘萍
太和县人民医院妇产科安徽太和236600
【中图分类号】R6141
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12016602
无痛分娩可减轻和消除分娩疼痛，但是它对产程及对母儿有无不良影响一直是妇产科工作者关心的问题。我院自2012年起选择120例产妇实行腰硬联合麻醉无痛分娩，监测无痛分娩对产程和母儿的影响，探讨在分娩中使用腰硬联合麻醉的临床意义。
1资料与方法
11一般资料：研究组选择足月，单胎头位初产，胎儿情况正常，无阴道分娩禁忌，无椎管硬膜外麻醉禁忌，自愿接受无痛分娩并有助产士全产程陪伴的产妇120例。将同期条件相当的初产妇作对照组，进行对比分析。两组产妇的年龄、体重、身高和孕周相关因素无显著性差异。
12麻醉方法：研究组每个产妇镇痛前都建立静脉通道，产程进入活跃期，宫口开至3ｃｍ时，左侧卧位经L34椎间隙行硬膜外穿刺成功后，行蛛网膜下腔穿刺，鞘内注入丁哌卡因２ｍｇ及芬太尼25ｕｇ混合液2ｍｌ，取出腰穿针头置入硬膜外导管。改平卧，调整麻醉平面在T10以下，腰麻作用开始消退，经硬膜下导管注入0125%罗比卡因（每ml含芬太尼２ug，每次８ml）胎儿娩出后，再注入混合液8ml，以利产程检查及会阴切口缝合。对照组产妇宫口开至3ｃｍ时人工破膜，羊水清者进入产程观察。常规鼻导管吸氧，氧流量2L/min，
13观察项目及指标：
①全产程监测产妇生命指标:血压（BP）、心率（HR）、氧饱和度(SpO２)、呼吸（R）、体温（T）等，每隔15min记录一次。②认真描记产程图，观察产程进展，用胎心监护仪连续监测宫缩；③记录催产素使用情况。④记录对胎儿的影响，胎心监护仪全程监护胎心变化，观察羊水性状的改变及新生儿Apgar评分。记录新生儿体重。⑤记录分娩方式，观察从胎儿娩出至产后2小时阴道出血量。⑥记录产妇的副反应，包括恶心、呕吐、下肢运动受阻情况、尿潴留、头痛、头晕等等。
14镇痛效果评定:由固定的产科医生及麻醉医师与产妇共同评定镇痛效果。①研究组产妇腰麻平卧5min后，用视觉模拟评分（VAS）观察镇痛效果。（0~20无痛；20~40轻度疼痛；40～60中度疼痛；60～80重度疼痛；80～100剧烈疼痛)。②Brmage改良评分检查研究组产妇肢体运动阻滞程度（0级为无运动阻滞；1级为不能屈曲髋关节；2级为不能屈曲膝关节；3级为不能屈曲踝关节；4级为脚趾不能活动）
15统计处理:
计量资料采t检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
21镇痛效果和副反应:
研究组镇痛前120例均有明显疼痛感，占100%，非镇痛组有明显疼痛感108例，占90%。镇痛后120例产妇中0~20分98例，20~40分22例，总镇痛有效率为100%。对照组VAS评分60~80分30例，80~100分90例。说明腰硬联合麻醉是一种理想镇痛方式。研究组Bromage改良法0级113例，2级7例，产妇下肢活动不受限制。有9例出现短暂的下肢运动障碍，持续约1小时，未作处理即恢复正常。5例产后尿潴留，对照组有2例尿潴留，差异无显著意义。
22产程时间比较。两组催产素使用情况比较:研究组第一产程潜伏期与活跃期平均时间均较对照组明显缩短，经检验有显著性差异，第二产程时间两组无显著性差异。两组产妇进入活跃期后2小时，若出现产力欠佳，则予以小剂量催产素加强产力至产程结束，以5％葡萄糖液500ML加催产素25IU静滴。研究组120例中，在活跃期有81例使用催产素，占人68％。对照组19例，占16％。第二产程中，研究组使用催产素90例（其中81例为活跃期已使用催产素者）占75％。对照组为24例（其中19例为活跃期已使用催产素者）占20％。两组有显著性差异，（见表1）。
表１产程时间.催产素使用情况比较
3讨论
随着人们生活水平、文化程度、医疗条件的提高，如何降低产痛一直为产科医生所关心。资料显示，腰硬联合麻醉行无痛分娩安全性高，镇痛效果好，是分娩镇痛的常用方法。但如果运用不当，可能痛觉阻滞不完全，抑制运动神经使产程延长。为克服上述问题，我院加强了与麻醉科的合作，由专门的产科及麻醉科医生联合开展无痛分娩，在合适的时间介入，密切观察母儿情况，在第二产程及时停用并指导产妇用腹压，取得了较好的效果。
而本研究表明：当产妇宫口开大3cm进入活跃期时，采用腰硬联合麻醉进行无痛分娩，约510min开始起效。小剂量的腰麻可得到完善而可靠的镇痛效果，对产妇的肌力和交感神经张力影响小，产妇可自由活动肢体，也可进食而保持体力。虽然宫缩力可能受到不同程度的影响，但这种影响可用催产素拮抗。腰麻一般持续6090min，待腰麻作用减弱时，即行硬膜外注药。罗比卡因作为局麻药，具有较低的心脏，中枢神经系统毒性，较短的消除半衰期，还具有更明显的运动和感觉神经分离的特点，对子宫胎盘血流无明显影响。［1］故新生儿对罗比卡因耐受好。在硬膜外腔伍用芬太尼可减少局麻药的用量，减少了运动神经的阻滞又能达到良好的镇痛效果，避免了对腹肌、肛提肌等的抑制，有助于产妇正确屏气用力，从而不延长第二产程及增加阴道助产率。。根据我们的研究，本镇痛方法效果可靠，一般镇痛15分钟起效，30分钟达到镇痛目的，产妇满意，镇痛后情绪不再紧张，宫缩协调，产程进展顺利，配合良好，从而降低因惧怕产痛而造成的难产率，使“社会因素”为指征的剖宫产明显下降。同时对新生儿出生情况无影响［34］，未出现新生儿重度窒息，解除了产妇的顾虑，从而可大大降低由剖宫产引起的母儿并发症。此外经阴道分娩出现异常情况时需紧急剖宫产时，可直接连续硬膜外麻醉以结束分娩。是目前较理想的分娩镇痛方法。
在工作中发现：镇痛分娩组第一产程较对照组延长，大多数产妇需用催产素加强产力，所以应掌握正确的分娩镇痛的时机，并且在用药之初，密切监测宫缩的变化，以及时纠正宫缩乏力，提高顺产的机会。
参考文献
［1］谢荣，杨拔贤，现代临床麻醉和重症监测治疗手册，北京；北京医科大学，协和医科大学出版社，1998，46。
［2］皮回春,刘锦芝孕妇自控镇痛对产程的影响.中国实用妇科与产科杂志,2001,10(17):606608
［3］陈富强、胡丹蛛网蟆下隙——硬膜外间隙联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察，中国疼痛医学杂志，2004 10（2）：9497
［4］王英，岳书勤，辛勤。剖宫产术后自控镇痛对母婴的影响。中国实用妇产与产科杂志，2004 20（9）：551552
论文作者:刘萍
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-25
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